Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии (новый вид работ и услуг)

Приложение N 5
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 27.05.2016 N 510-о

Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                              Заявление

       о переоформлении лицензии (новый вид работ и услуг)

N п/п	Перечень сведений о лицензиате	Сведения о лицензиате
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ) / фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (далее - ИП)
2.	Сокращенное наименование (если имеется) - для ЮЛ
3.	Фирменное наименование (если имеется) - для ЮЛ
4.	Адрес места нахождения ЮЛ / адрес места жительства ИП
5.	Адреса мест осуществления деятельности
6.	Номер телефона ЮЛ
7.	Адрес электронной почты ЮЛ
8.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

в лице _________________________________________________________________,

       (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического

        лица (лица, действующего от имени ЮЛ) или ФИО индивидуального

                            предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить  лицензию   на   фармацевтическую   деятельность   в

соответствии с приложением N 1 к настоящему заявлению.

     Сведения в соответствии с  пунктом 7   постановления   Правительства

Российской   Федерации    от   22.12.2011    N 1081   "О   лицензировании

фармацевтической   деятельности" указаны в приложениях N 1-4 к настоящему

заявлению.

                                                "___" __________ 20 __ г.

Руководитель исполнительного

органа ЮЛ (лицо, действующее

от имени ЮЛ) доверенность от ____________ N _____

Индивидуальный предприниматель __________________________________________

                                (Ф.И.О., подпись, печать (если имеется)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.