Приложение N 2. Сведения, подтверждающие соответствие лицензионным требованиям в части новых работ (услуг)

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии

рег. N дела __________ от ___________

Форма

                              Сведения,

       подтверждающие соответствие лицензионным требованиям в части

                         новых работ (услуг)

1	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификата специалиста для осуществления новых работ (услуг) - за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций	Наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер
2	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, для выполнения новых работ (услуг) - за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций	Наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер
3	Сведения о наличии санитарно-эпидиологиче- ского заключения, подтверждающего соответствие помещений, предназначенных для выполнения новых работ (услуг), санитарным нормам и правилам - за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций	Наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер

                                          "___" ________________ 20 __ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)

доверенность от "___" __________ 20 __ г. N _____

Индивидуальный предприниматель                          _________________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.