Приложение N 4 (для ИП). Сведения о наличии профессионального образования и стажа работы соответствующих новым работам (услугам)

Приложение N 4 (для ИП)
к заявлению о переоформлении лицензии

рег. N дела __________ от ___________

Форма

                              Сведения

 о наличии профессионального образования и стажа работы соответствующих

                      новым работам (услугам)

по адресу места осуществления деятельности: _____________________________

                                                       (адрес)

N	Наименова- ние работ и услуг	Ф.И.О. (если имеется) индивидуального предпринимателя	Данные документа об образовании	Данные документа о послевузовском (или дополнитель- ном) фармацевтичес- ком образовании	Данные сертификата специалиста
1	2	3	4	5	6

                                          "___" ________________ 20 __ г.

Индивидуальный предприниматель                          _________________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.