Приложение N 4. Сведения о наличии оборудования, необходимого для выполнения новых работ (услуг)

Приложение N 4
к заявлению о переоформлении лицензии

рег. N дела __________ от ___________

Форма

                                Сведения

 о наличии оборудования, необходимого для выполнения новых работ (услуг)

по адресу места осуществления деятельности: _____________________________

                                                       (адрес)

N	Работы (услуги)	Наименование оборудования	Реквизиты документа, подтверждающего законность использования
1	2	3	4
5

                                          "___" ________________ 20 __ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)

доверенность от "___" __________ 20 __ г. N _____

Индивидуальный предприниматель                          _________________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.