Приложение N 1. Перечень работ (услуг) в составе фармацевтической деятельности

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии

рег. N дела __________ от ___________

Форма

                              Перечень

     работ (услуг) в составе фармацевтической деятельности, которые

              прекращаются с "___" ___________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица,  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Наименование объекта:

N п/п	Работы (услуги), которые прекращаются	Адреса мест осуществления деятельности, по которым прекращается выполнение работ (услуг)
1	2	3
1.

Примечание:

     Перечень  работ  (услуг)  указывается в соответствии с приложением к

Положению  о  лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 22.12.2011 N 1081

"О лицензировании фармацевтической деятельности"

                                          "___" ________________ 20 __ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)

доверенность от "___" __________ 20 __ г. N _____

Индивидуальный предприниматель                          _________________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.