Приложение N 2. Направление в лабораторию Приморского регионального центра по надзору за корью и краснухой

Приложение N 2

                                Направление

       в лабораторию Приморского регионального центра по надзору за

                             корью и краснухой

      (форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у

   больного корью или подозрительного на эту инфекцию, и направляемой

                                 на исследование)

A. (заполняется учреждением, отправляющим материал: п-ка N____ б-ца N___)

ФИО больного_______________________ Эпидномер случая кори________________

Дата*(1) рождения________________________________________________________

Область______________________ Район______________________________________

Адрес____________________________________________________________________

                          регистрация по месту выявления

Коревой анамнез: дата вакцинации______________ дата ревакцинации_________

Болел ли корью ранее (дата)___________ не привит/неизвестен (подчеркнуть)

Дата заболевания__________________ Дата появления сыпи___________________

Предварительный диагноз:_________________________________________________

Дата взятия крови________________________________________________________

B. (заполняется в лаборатории ФБУЗ "ЦГиЭ" в субъекте РФ)

Дата поступления сыворотки крови в лабораторию___________________________

Дата направления сыворотки в лабораторию  Регионального  центра  (указать

адрес)

Сыворотка отправлена________________ (ФИО, должность)____________________

тел.___________________________________ факс.____________________________

C.  (заполняется  в  лаборатории  регионального центра вирусологом. Копии

направляются в ФБУЗ "ЦГиЭ" в субъекте Российской Федерации,   направивший

материал)

Дата поступления сыворотки_______________________________________________

Состояние материала (нужное подчеркнуть): удовлетворительное*(2)

                                          неудовлетворительное

Дата исследования сыворотки___