Приложение N 4. Анализ проведения пренатальной диагностики ВПР, хромосомного или наследственного орфанного заболевания у родившегося ребенка

Приложение N 4

Анализ
проведения пренатальной диагностики ВПР, хромосомного или наследственного орфанного заболевания у родившегося ребенка

"________________________" (ЛПУ)

1. Ф.И.О ребенка (если есть), дата, место родов

2. Ф.И.О. матери,

3. дата рождения.

4. Место проживания.

5. Место работы, должность, проф. вредности

6. Заболевания

7. Наследственный анамнез (включая тромбозы инфаркты, инсульты) на женщину и супруга, течение и тератогенные факторы первого триместра у матери анализируемой беременной.

8. Предгравидарная подготовка: препараты фолиевой, вид, дозировка, контроль, обследования на гормоны щитовидной железы, TORCH...

9. Беременность N, В анамнезе: роды N, течение беременности; м/аборт N, течение беременности (если были замершие, выкидыши, дети с отклонениями, указать причины консультации генетика, гематолога, эндокринолога

10. Взята на Д учет по беременности (дата) в сроке ___ нед. беременности, вр.

11. Тератогенные факторы во время беременности (включая заболевания, профессиональные аспекты, прием препаратов и т.д.)

12. Обследование во время беременности: TORCH, гомоцистеин + фолаты, гемостазиограмма, гормоны щитовидной железы...

13. Супруг: Ф.И.О, дата рождения, место рождения, должность, тератогенные факторы, заболевания, уровень гомоцистеина, фолатов, щитовидной железы гормонов, ...

14. Течение беременности, угрожающий самоаборт, ...

15. Прием препаратов

16. пренатальная диагностика. ДАТА место, ФИО врача УЗД, наличие подготовки, оборудование, исследование СМБ...

17. Пренатальный консилиум N, дата (если был).

18. Описание пороков и стигм дисэмбриогенеза.

19. Результат исследования хромосомного набора + генов фолатного цикла, другие обследования

20. Дата и место смерти ребенка в случае гибели после рождения

21. Копия протокола патологоанатомического вскрытия

22. Предполагаемые причины возникновения отклонения в развитии

23. Мероприятия по устранению дефектов деятельности ЛПУ (если имелись) для предотвращения возникновения повторных случаев

24. Планируемые мероприятия по прегравидарной подготовке

Дата __________________, ФИО _________________________________