Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на установку надмогильного камня в месте захоронения

Приложение N 3
к Правилам содержания мест погребения
и порядок деятельности общественных
кладбищ на территории городского
округа ЗАТО город Фокино

                                   ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного лица)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   тел. _________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выдать разрешение на установку надмогильного камня в месте

захоронения:

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О)

Дата смерти (число, месяц, год)

Установка будет производиться:

_________________________________________________________________________

                             (место, дата)

__________________ _______________/________________________/

      (дата)          (подпись)       (расшифровка подписи)