Обзор Письма Минздрава России от 31.01.2024 N 31-2/И/2-1602 "О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 - 2026 годы" (подготовлено экспертами компании "Гарант", 2024 г.)

1. Первоначально, в зависимости от особенностей территории (демографических, географических, статистики заболеваний, кадрового состава медицинских работников) каждого региона, установить средние годовые нормативы (на 2024 год и плановые 2025 и 2026 года) оказания медицинской помощи на 1-го жителя (бюджетные средства)/на 1 застрахованное лицо (средства ОМС) по следующим показателям:

- объем медицинской помощи по видам помощи (амбулаторная, стационарная, скоропомощная и т.д.);

- планируемые посещения при амбулаторной помощи;

- объем специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилям медицинской помощи;

- объем медицинской помощи по профилактическим медицинским осмотрам и диспансеризации;

- объем паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях;

- объем отдельных диагностических и лабораторных исследований, в том числе с целью выявления вирусного гепатита С (скрининг на выявление вирусного гепатита С);

- объем оказания помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

Эти нормативы рассчитываются на основании:

а) анализа показателей здоровья населения, включая медико-демографические показатели и показатели уровня и структуры заболеваемости населения;

б) фактического выполнения объема медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в динамике не менее чем за 3 предыдущих года на основании предоставленной медицинскими учреждениями статистической отчетности (форма 14 МЕД (ОМС) и форма N 62);

в) в соответствии с утвержденными показателями в области здравоохранения (см. цели и задачи национального проекта "Здравоохранение"), достижение которых определяется регионом. Например, снижение уровня смертности, обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год.

2. Каждому региону в рамках Территориальной программы ОМС запланировать на 2024 год объемы оказания медицинской помощи на территории страхования "своего" жителя и за ее пределами. Показатель стоимости медицинской помощи, получаемой жителями региона вне медицинских организаций региона, может определяться на основании анализа межтерриториальных расчетов по ОМС за прошлые года. Этот покахзатель необходим, чтобы зарезервировать средства для взаиморасчетов между регионами.

3. Рассчитать норматив финансовых затрат на единицу соответствующего объема медицинской помощи. В расчете учитываются средства, выделяемые федеральными органами на предоставление медицинской помощи в рамках базовой программы госгарантий (субвенции ФФОМС и бюджетные ассигнования федерального бюджета), а также средства регионального бюджета, которые распределяются на покрытие определенных ранее нормативов по объему (см. п. 1) предоставляемой помощи.

Норматив финансовых затрат является величиной дифференцированной, т.е. для каждой Территориальной программы он свой и может быть выше или ниже средних нормативов, определенных постановлением Правительства РФ.

Например, норматив по "Скорой, в т.ч. скорой специализированной, медицинской помощи в рамках программы ОМС" на 1 жителя в разных регионах определен следующем образом:

Обратите внимание, что в рассматриваемом примере стоимость единицы объема медицинской помощи колеблется от 3 657,30 руб. (Краснодарский край) до 14 812,07 руб. (Чукотский АО). В этом и состоит принцип дифференции, т.е. разрешенная разница в стоимостной оценке в разных регионах одного и того же натурального показателя. Выравнивание региональных особенностей формирования долей по видам затрат (заработная плата, материалы, коммунальные услуги и т.д.) в структуре стоимости единицы объема медицинской помощи достигается при помощи поправочных коэффициентов (повышающие/понижающие) к среднему нормативу в 3 657,30 руб (определен постановлением Правительства РФ). Например, затраты регионов могут различаться по:

- уровню заработной платы медицинских работников. Различия возникают из-за выплат "северных надбавок", требований региональной "дорожной карты" и т.п.;

- стоимости закупаемых материальных ресурсов (медикаменты, топливо и т.д.), которая учитывает в т.ч. расходы на логистику.

Также на стоимостную оценку медицинской помощи по Территориальной программе госгарантий будут влиять:

- структура заболеваемости в регионе,

- особенность половозрастного состава и плотность населения,

- транспортная доступности медицинских организаций, удаленность учреждений, оказывающих специализированную, в т.ч. ВМП, помощь;

- определенная в регионе маршрутизация пациентов, зависимая от материально-технической базы медучреждений, мощности и кадрового потенциала в разрезе профилей врачебных специальностей.

4. В 2024 году приоритетность финансового обеспечения отдается первичной медико-санитарной помощи. В этих целях, согласно Методическим рекомендациям, должна обеспечиваться доступность медицинской помощи гражданам, проживающим в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности. Для таких регионов следует устанавливать объемы медицинской помощи с учетом использования санитарной авиации, телемедицинских технологий и передвижных форм оказания медицинской помощи. И это тоже учитывается при выделении субвенции ФФОМС.

5. Как подведение итога всех проведенных расчетов необходимо определить стоимость Территориальной программы региона на 2024 год, которая конкретизируется:

- по источникам финансирования: стоимость за счет средств консолидированного бюджета и за счет средств ОМС;

- по охвату населения региона: в расчете на 1 жителя/1 застрахованного и в целом на Программу.

На 2024 год постановлением Правительства определены средние подушевые нормативы финансирования (в расчете на 1 жителя/1 застрахованного):

- за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов - 4 380,8 рубля;

- за счет средств ОМС на финансирование базовой программы - 19 169,6 рублей.

Итоговая стоимость Территориальных программ определяется расчетным путем от средних подушевых нормативов финансирования (4 380,8 + 19 169,6) с учетом коэффициентов дифференциации, доступности медицинской помощи, участия федеральных медицинских организаций в Территориальной программе. Кроме того, регионам разрешено использовать понижающий коэффициент (от 0,7 до 0,9) связанный с уменьшением уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний в разрезе субъектов РФ за прошедшие 5 лет.

Для примера, приводим формулу расчета стоимости Территориальной программы ОМС в части базовой программы (т.е. без дополнительных средств региона), которая указана в Методических рекомендациях:

ТПГГ (ОМС базовая) = Н х К х Кд х Кфгу х Ч

(см. Методику, определенную постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 N 462), где

Н - средний подушевой норматива финансирования за счет средств ОМС (согласно Методических рекомендаций 19 169,6 руб.);

К - коэффициент дифференциации (для региона установленные уровни заработной платы, коммунальных расходов, потребительских цен);

Кд - коэффициент доступности медицинской помощи (определяется по плотности населения);

Кфгу - коэффициент корректировки по доле участия федеральных медицинских организаций в ТПГГ ОМС;

Ч - численность застрахованных лиц в субъекте РФ по состоянию на 1 января 2023 года.

Обратите внимание, что Территориальная программа не включает затраты:

- на обеспечение выполнения Территориальными фондами своих функций;

- покрываемые за счет межбюджетных трансфертов, предусмотренных как софинансирование по постановлению Правительства от 26.12.2017 N 1640 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения";

- на финансирование за счет средств регионального бюджета на мероприятия по санитарно-эпидемиологическому режиму;

- на оказание специализированной, в т.ч. ВМП, включенной в ОМС, федеральными учреждениями НЕ в рамках Территориальной программы, а по квотам этих учреждений.

Таким образом,: в каждом регионе рассчитывается "свой" подушевой норматив финансирования, который в 2024 году, например, составляет:

- от 21 500 руб. до 23 500 руб. (с учетом разрешенного коэф. понижения) в республиках Адыгея и Мордовия, а также в Ставропольском крае и др.;

- в соответствии со средним нормативом в РФ (23 550 руб. - 25 000 руб.) в республиках Башкортостан и Татарстан, Краснодарском, Алтайском и Пермском краях и др.;

- превышающей средний норматив (от 30 000 руб. - 35 000 руб.) в республиках Алтай и Карелия; Тюменской области и др.;

Самыми "дорогими" считаются следующие регионы: Ханты-Мансийский АО - 64 786,00 руб.; Республика Саха (Якутия) - 80 013,96 руб.; Чукотский АО - 114 824,56 руб.

1. Установлен запрет на использования средств Территориальной программы по оплате инвестиционных расходов на строительство и реконструкцию объектов здравоохранения, приобретение дорогостоящего оборудования, включенного в проектно-сметную документацию, а также расходов на проведение капитального ремонта и подготовку проектно-сметной документации для его проведения, на демонтаж зданий и сооружений.

2. Расходы на софинансирование реализации национальных проектов "Здравоохранение" и "Демография" в части обеспечения медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами, создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ), а также выплаты социального характера медицинским работникам не включаются в подушевой норматив финансирования за счет бюджетных ассигнований. Тарифами ОМС такие расходы также не предусмотрены. Следовательно, за счет Территориальной программы перечисленные расходы не оплачиваются.

3. Медицинская помощь по видам, включенным в базовую программу, оказывается застрахованным лицам на всей территории РФ, в т.ч. за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС. Однако получение плановой помощи на территории иного субъекта РФ (отличного от того, в котором выдан полис ОМС) возможно только по направлению лечащего врача медицинской организации, которую гражданин выбрал, в т.ч. по территориально-участковому принципу. Следовательно, гражданин или должен прикрепиться к мед.организации, расположенной в другом регионе, или маршрутные карты региона, выдавшего полис ОМС (т.е. застраховавшего), должны предусматривать организацию лечения в другом регионе. Такие вопросы регулируются в разделе ТПГГ "Межучережденческие и межтерриториальные расчеты" или регионального Тарифного соглашения по ОМС. Более подробно о таких расчетах смотрите в нашем специальном материале.

4. С 2024 года уделяется большое внимание медицинской реабилитации, в т.ч. на дому, расходы по которой определяются за счет средств ОМС.

5. Установлены новые требования к проведению диспансеризации, необходимые для включения в Территориальную программу в части базовой программы ОМС, а именно, проверка репродуктивного здоровья мужчин и женщин.

1. При разработке Территориальных программ особое внимание следует обращать на оценку эффективности использования ресурсов медицинских организаций на основе выполнения функции врачебной должности, показателей использования коечного фонда.

2. С периодичностью 1 раз в полгода проводится оценка критериев доступности и качества медицинской помощи, результаты которой направляются в Минздрав России. При установлении перечня таких критериев в 2024 году рекомендуется дополнить показателями:

- "Доля родов у женщин после лечения бесплодия с применением процедуры экстракорпорального оплодотворения (на циклы с переносом эмбрионов)".

- "Доля операций, проведенных не позднее 2-х суток с момента перелома проксимального отдела бедра".

3. В целях разграничения оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы и платных медицинских услуг:

- устанавливаются требования по ведению медицинской организацией раздельного учета использования лекарственных препаратов и расходных материалов при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы и платных медицинских услуг;

- не допускается замещение гарантированной гражданам законодательством РФ бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами.