Приложение N 13. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Курганской городской Думы седьмого созыва в составе списка кандидатов по единому избирательному округу

Приложение N 13
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых избирательными объединениями
в Избирательную комиссию города Кургана при проведении
выборов депутатов Курганской городской Думы седьмого
созыва по единому избирательному округу

                                   от __________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   выдвинутого __________________________

                                             (наименование избирательного

                                                      объединения)

                                   ______________________________________

                             Заявление

     Даю  согласие  баллотироваться  кандидатом  в  депутаты   Курганской

городской Думы седьмого созыва в составе  списка  кандидатов  по  единому

избирательному округу.

     В случае  избрания  депутатом  Курганской  городской  Думы  седьмого

созыва обязуюсь в пятидневный срок со  дня  извещения  меня  об  избрании

представить в Избирательную комиссию города Кургана копию приказа  (иного

документа) об освобождении от  обязанностей,  несовместимых  со  статусом

депутата   Курганской   городской    Думы,    либо       копию документа,

удостоверяющего, что мною  подано  заявление  об  освобождении  от  таких

обязанностей.

     Подтверждаю, что я не  давал  (а)  согласия  другому  избирательному

объединению на выдвижение меня кандидатом на выборах депутатов Курганской

городской Думы седьмого созыва и  не  выдвигал  (а)  свою   кандидатуру в

порядке самовыдвижения по одномандатному избирательному округу.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ___________________________________________________ года,

                    (день)            (месяц)            (год)

место рождения - ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

                    паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

    район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и

                                 квартиры)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                         гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

          документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

     /-----------------------------------\

ИНН -|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | гражданство - _______________,

     \-----------------------------------/

 (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

                                  (при наличии) с указанием организации,

                             осуществляющей образовательную деятельность,

                               года ее окончания и реквизитов документа

                                      об образовании и о квалификации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

_________________________________________________________________________

     (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

        отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

сведения об исполнении обязанностей   депутата   на непостоянной основе и

наименование соответствующего    представительного    органа,   депутатом

которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

 (сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась или

  имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о

                  дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

    (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

                       общественному объединению,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                                  _______________________

                                                          (дата)

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства  в

области  избирательного  права   и   процесса   в   части   осуществления

Избирательной комиссией города Кургана своих полномочий при подготовке  и

проведении выборов депутатов Курганской городской  Думы  седьмого  созыва

даю согласие Избирательной комиссии города Кургана на автоматизированную,

а  также  без  использования   средств   автоматизации     обработку моих

персональных  данных,  а  именно:  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N  152-ФЗ  "О

персональных данных", со сведени