Приложение N 5. Типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 5
к постановлению
Администрации
городского округа - город Камышин
от 20 февраля 2016 г. N 205-п

   Типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических

       последствий отказа предоставить свои персональные данные

     Мне, _______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

разъяснены юридические последствия отказа  предоставить свои персональные

данные оператору - Администрации городского округа - город Камышин.

     В  соответствии  с  требованиями Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ "О персональных данных" я уведомлен о том, что обязанность

предоставления мною персональных данных установлена _____________________

_________________________________________________________________________

          (реквизиты и наименование нормативных правовых актов)

     Я  извещен о том, что в случае отказа предоставить свои персональные

данные,  оператор  не  сможет  на  законных основаниях осуществлять такую

обработку, что приведет к следующим юридическим последствиям ____________

_________________________________________________________________________

(перечисляются юридические последствия для субъекта персональных данных,

    т.е. случаи возникновения, изменения или прекращения личных либо

  имущественных прав граждан или случаи иным образом затрагивающие его

                  права, свободы и законные интересы)

_________________                            ____________________________

      (дата)                                          (подпись)