Приложение 2. Заявление об отсутствии возражений против изменения фамилии (имени) ребенку

Приложение 2
к регламенту

          Согласие родителя, отдельно проживающего от ребенка,

                     на изменение фамилии ребенку

                                   Главе администрации

                                   Чернышковского

                                   муниципального района

                                   Волгоградской области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                               (Ф.И.О. родителя)

                                   ______________________________________

                                   паспорт

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес проживания: ____________________

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

не возражаю против изменения фамилии (имени) моему ребенку

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. ребенка) (год рождения)

гражданину РФ, родившемуся в ___________________________________________,

                                         (место рождения)

на фамилию (имя) ________________________________________________________

                            "__"______________ ____ года ________________

                                                              подпись