Приложение. Заявление хозяйствующего субъекта о внесении сведений в информационную базу

Приложение
к Порядку формирования и ведения
информационной базы данных объектов
торговой деятельности и объектов
оказывающих бытовые услуги
на территории муниципального образования
муниципального района "Сосногорск"

                               Главе муниципального района "Сосногорск" -

                                               руководителю администрации

                                  169600, Республика Коми, г. Сосногорск,

                                              ул. Зои Космодемьянской, 72

                                           от ___________________________

                                            _____________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                        _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести мои данные в информационную базу данных объектов торговой деятельности и объектов, оказывающих бытовые услуги на территории муниципального образования муниципального района "Сосногорск"

Заявитель _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ _____

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

ОГРН ________________________________ дата регистрации __________________

ИНН _________________________________ КПП (при наличии) _________________

Код ОКВЭД _______________________________________________________________

Наименование ОКВЭД ______________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Телефон (________) ___________ Факс _____________ E-mail ________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

"____" ___________ ______ г. ____________________________________________

            (дата)      (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

Страница ____

СВЕДЕНИЯ

Раздел 1: ИНФОРМАЦИЯ О ХОЗЯЙСТВУЮЩЕМ ОБЪЕКТЕ
1.	Организационно-правовая форма (код по ОКОПФ)
2.	Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)*(1)
3.	Наименование организации, ФИО индивидуального предпринимателя
4.	Торговая марка (бренд), под которой действует хозяйствующий субъект
5.	ФИО (для руководителя юридического лица)
6.	Юридический адрес (для юридического лица)
7.	Телефон, факс
8.	Идентификационный номер плательщика (ИНН)
9.	Форма собственности (код ОКФС)
10.	Вид деятельности (код по ОКВЭД)
11.	Средняя численность работников хозяйствующего субъекта
12.	Способ торговли*(2) или наименование объекта (для хозяйствующих субъектов, осуществляющих поставки товаров)
Раздел 2: ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ ХОЗЯЙСТВУЮЩЕГО СУБЪЕКТА
13.	Наименование объекта
14.	Код ОКПО, идентификационный код территориального обособленного структурного подразделения*(3)
15.	Фактический адрес Код по ОКТМО
16.	ФИО руководителя объекта
17.	Телефон, факс, адрес электронной почты
18.	Основной вид деятельности код по ОКВЭД
19.	Режим работы
20.	Розничная торговля:
20.1.	Тип объекта*(4)
20.2.	Вид торгового объекта*(5)
20.3.	Общая площадь объекта (кв. м), в том числе:
	- на праве собственности
	- иное законное основание, в т.ч. аренда
20.4.	Торговая площадь объекта (кв. м), в том числе:
	- на праве собственности
	- иное законное основание, в т.ч. аренда
20.5.	Из стр. 20.4 площадь занятая:
	- продовольственными товарами
	- непродовольственными товарами
21.	Поставка товаров (кроме производства товаров)
21.1.	Складское помещение:
	- площадь (кв. м)
	- объем (куб. м)
21.2.	Резервуар, цистерна и другие емкости для хранения: - объем (куб. м)
21.3.	Холодильники (объем единовременного хранения товара):
	- объем (куб. м)
	- тонн
22.	Средняя численность работников объекта

*(1) Восьмизначный код для юридических лиц, десятизначный код для индивидуальных предпринимателей.

*(2) Указывается способ торговли - с использованием торговых объектов или без использования торговых объектов.

*(3) Четырнадцатизначный код.

*(4) Указывается тип объекта (стационарный, нестационарный).

*(5) Указывается вид торгового объекта:

- универсальный магазин (гипермаркет, универмаг, универмаг "Детский мир", магазин-склад, супермаркет, универсам, гастроном, товары повседневного спроса, другое);

- специализированный продовольственный магазин ("Рыба", "Мясо", "Колбасы", "Алкогольные напитки и минеральные воды", другое);

- специализированный непродовольственный магазин ("Мебель", "Хозтовары", "Электротовары", "Одежда", "Обувь", "Ткани", "Книги", другое);

- неспециализированный продовольственный магазин ("Продукты", "Мини-маркет", другое);

- неспециализированный непродовольственный магазин ("Дом торговли", "Все для дома", "Товары для детей", "Товары для женщин", "Промтовары", "Комиссионный магазин", другое);

- неспециализированные магазины со смешанным ассортиментом;

- иные объекты (павильон, палатка (киоск), автозаправочная станция, аптеки и аптечные магазины, аптечные киоски и пункты).

Достоверность представленной информации гарантирую

Подпись заявителя _____________ (ФИО _____________________________)

Дата

М.П.

Страница ____

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ______ номер ___________ выдан ___________________________

____________________________________________________________________ _____

адрес регистрации: ______________________________________________________

тел. (домашний) ________________________ мобильный ______________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон), свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных Администрации муниципального района "Сосногорск", для внесения в информационную базу данных объектов торговой деятельности и объектов, оказывающих бытовые услуги на территории муниципального образования муниципального района "Сосногорск"

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________, а также на хранение данных об этих результатов на электронных носителях.

Настоящее согласие представляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопления, хранения, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что __________________________________________ гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"_____" ________ 201__ г. ____________/____________________/

                            Подпись    Расшифровка подписи