Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального района "Усть-Цилемский" Республики Коми от 13 июля 2018 г. N 07/512 "Об утверждении Положения о территориальной психолого-медико-педагогической комиссии"
- Приложение N 5. Согласие на проведение психолого-медико-педагогического обследования
Приложение N 5. Согласие на проведение психолого-медико-педагогического обследования
Утверждено
постановлением администрации
муниципального района "Усть-Цилемский"
от 13 июля 2018 г. N 07/512
(приложение N 5)
Усть-Цилемский район
"__" ____________ 20__ г.
|
|
Руководителю Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии от _____________________________________ _______________________________________ Паспорт: серия__________N_______________ Дата выдачи:____________________________ проживающей (его) по адресу _____________ ________________________________________ ________________________________________ телефон_________________________________ |
Согласие
Я,__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"__" ____________ ____ г.р., даю согласие на проведение психолого-медико-
педагогического обследования Территориальной
психолого-медико-педагогической комиссией.
|
"__" _________ 20__ г. |
_______________ (подпись) |
/____________________________ (расшифровка) |