Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Утверждено
постановлением администрации
муниципального района "Усть-Цилемский"
от 13 июля 2018 г. N 07/512
(приложение N 5)
Усть-Цилемский район
"__" ____________ 20__ г.
|
Руководителю Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии от _____________________________________ _______________________________________ Паспорт: серия__________N_______________ Дата выдачи:____________________________ проживающей (его) по адресу _____________ ________________________________________ ________________________________________ телефон_________________________________ |
Согласие
Я,__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"__" ____________ ____ г.р., даю согласие на проведение психолого-медико-
педагогического обследования Территориальной
психолого-медико-педагогической комиссией.
"__" _________ 20__ г. |
_______________ (подпись) |
/____________________________ (расшифровка) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.