Приложение N 3. Образец заявления (для физических лиц)

Приложение N 3
к административному регламенту
по исполнению муниципальной услуги
"Исполнение запросов, оформление и выдача
архивных справок, архивных выписок и архивных копий"

Главе администрации

МО Дубенский район

___________________

(Ф.И.О.)

Образец заявления
(для физических лиц)

Сектор муниципального архива комитета по кадрам, архиву, делопроизводству, информатизации, и взаимодействию с органами местного самоуправления администрации МО Дубенский район

Анкета-заявление
(трудовые отношения)

Отметка о льготах: ветеран труда, ветеран войны, инвалид 1-2 гр.

Удостоверение N ___________ от "____" _______________ 19____

1. Фамилия, имя, отчество заявителя (укажите все изменения за запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

2. Дата рождения _______________________________________________________

3. Адрес и телефон _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

4. Паспортные данные (серия, номер, дата и место выдачи) _________________

____________________________________________________________________ ___

5. Цель запроса (назначение пенсии, перерасчёт пенсии (валоризация), получение гражданства (нужное подчеркнуть, другое указать) ____________________________________________

6. Куда запрашивается справка для пенсионного фонда ______ района (другое указать)

7. О чём запрашивается архивная справка (нужное подчеркнуть, другое указать)

Общий трудовой стаж, льготный трудовой стаж, о заработной плате, об учёбе

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

8. Точное наименование места работы (учёбы) (указать все изменения за запрашиваемый период в соответствии с трудовой книжкой

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

9. Период работы, учёбы (за который запрашивается архивная справка)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

10. Занимаемая должность (за запрашиваемый период _________________________

11. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(дата) (подпись)

Заявление принял специалист __________________________________ дата _____________

(фамилия)

Доверенность: Я, ______________________________, паспорт серия __________ N ___________

Доверяю получить архивную справку _______________________________________________

Дата _______________________ подпись __________________________