Приложение N 3. Заявление о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и на обработку персональных данных граждан и его несовершеннолетних детей

Приложение N 3
к Положению
о предоставлении
индивидуальных источников
ресурсоснабжения гражданам,
воспитывающим ребенка-инвалида,
детей-инвалидов

Заявление
о согласии на проверку сведений, содержащихся
в представленных документах, и на обработку персональных
данных граждан и его несовершеннолетних детей

В управление по городскому хозяйству администрации города Тулы от______________________________________ (Ф.И.О. гражданина в родительном падеже) ________________________________________ (место жительства гражданина) ________________________________________ (данные паспорта гражданина) ________________________________________ (телефон)

Я, _________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

представляющий установленные документы в отношении себя, моих несовершеннолетних детей

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

настоящим выражаю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных документах в отношении меня и моих несовершеннолетних детей и на обработку моих персональных данных.

_________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина) (подпись)

"_______" ___________ 20___ г.

Подпись гр. ______________________________________________ подтверждаю.____________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) удостоверяющего заявление гражданина) М.П.