Приложение N 2. Согласие cубъекта на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Признание
садового дома жилым домом и жилого дома
садовым домом в муниципальном образовании
Камынинское Плавского района"

Главе администрации муниципального образования

Камынинское Плавского района

от _______________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Зарегистрированного по адресу:

___________________________

_________________________________

Согласие
субъекта на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

Документ, удостоверяющий личность, __________серия ____ N ________________

выдан "_____"_________ ________г. ______________________________________

(кем выдан)

____________________________________________________________________ _,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие Администрации муниципального образования Камынинское Плавского района, расположенному по адресу: Тульская область, Плавский район, с. Камынино, ул. Советская, д. 16, на обработку представленных персональных данных: фамилии, имени, отчества, адреса, данных документа, удостоверяющего личность ______________________

для достижения следующих целей: _______________________________________

____________________________________________________________________ _.

Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен(а) с тем, что персональные данные будут ограниченно доступны руководителям и специалистам Администрации муниципального образования Камынинское Плавского района исключительно в целях обработки персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

Я информирован(а) о том, что настоящее согласие действует в течение установленного законодательством срока хранения моих персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_______" ___________ 20___ г. _________________ ________________________

дата подпись Ф.И.О.

Согласие принял(а) "____"________20___ г._____________ _________________

Дата Подпись Ф.И.О. специалиста