Приложение N 18. Порядок взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования

Приложение N 18
к Тарифному соглашению по
реализации Московской областной
программы ОМС на 2019 год
от 26.12.2018

Порядок
взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования

1. Порядок формирования, корректировки, проведения мониторинга и контроля объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств

1.1. Плановые объемы медицинской помощи для каждой Медицинской организации устанавливаются Комиссией с учетом численности прикрепленных лиц, расчетных нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат, установленных Программой ОМС, мощности Медицинской организации, а также поступивших предложений и анализа исполнения объемов медицинской помощи за предыдущий год.

Утвержденные объемы предоставления медицинской помощи по Программе ОМС для каждой Медицинской организации отражаются в договоре на оказание и оплату медицинской помощи (далее - Договор ООМП).

Утвержденные объемы предоставления медицинской помощи, установленные по Программе ОМС, для каждой Страховой медицинской организации на основании решения Комиссии отражаются в Договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор ФО).

1.2. Предложения по изменению объемов направляются Медицинской организацией в ТФОМС МО в автоматизированной информационной системе планирования бюджетных ассигнований участников системы ОМС Московской области "ОМС-Финанс" (далее - АИС "ОМС-Финанс") по форме заявки согласно Приложению N 1.2 и в бумажном виде по форме заявки согласно Приложениям N 1.1. и 1.2. к настоящему Порядку взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования (далее - Порядок взаимодействия) в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Рассмотрение предложений медицинских организаций осуществляется при соблюдении сроков подачи заявок по изменению объемов.

1.3. Рассмотрение предложений по изменению объемов оказания медицинской помощи осуществляется в соответствии с обоснованием, которым может являться:

изменение численности застрахованных (прикрепленных) лиц, выбравших данную Медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи, подтвержденное актами сверки со Страховой медицинской организацией;

изменение маршрутизации пациентов на период более 1 месяца, в том числе по причине закрытия отделений, подтвержденное приказами Министерства здравоохранения Московской области;

вспышки инфекционных заболеваний (превышение показателя заболеваемости в сравнении со среднемноголетними показателями), чрезвычайные происшествия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия и т.п., по причине которых резко увеличивается объем оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи;

реорганизация Медицинской организации, изменение структуры Медицинской организации (повлекшее открытие новых отделений и требующее увеличения врачебных приемов, коечного фонда), подтвержденные соответствующими правовыми актами;

получение лицензии на новый вид медицинской деятельности, ранее не заявленной при формировании предложений по объемам медицинской помощи с приложением информации о маршрутизации пациентов.

К обращению прилагаются копии всех документов, необходимых для рассмотрения обращения (приказы о реорганизации Медицинской организации, изменение маршрутизации пациентов, открытии/закрытии отделений и другие).

1.4. Медицинские организации, расположенные на территории Московской области, направляют заявку на рассмотрение в Управление координации деятельности медицинских и фармацевтических организаций.

1.5. При соблюдении условий изменения объемов оказания медицинской помощи, указанных в пунктах 1.2. - 1.4. настоящего порядка, согласованная заявка направляется в ТФОМС МО в установленные сроки.

Иные медицинские организации направляют заявки и обоснования, указанные в пункте 1.2. настоящего порядка в Минздрав Московской области и ТФОМС МО в установленные сроки.

1.6. Для обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в объеме Программы ОМС, Медицинская организация регулирует выполнение плановых объемов медицинской помощи, в том числе путем установления очередности оказания плановой медицинской помощи с соблюдением условий предоставления бесплатной медицинской помощи, установленных Программой ОМС.

1.7. Корректировка объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется путем перераспределения объемов между Медицинскими организациями и Страховыми медицинскими организациями в пределах объемов, установленных Программой ОМС по условиям оказания медицинской помощи.

Перераспределение объемов помощи по Страховым медицинским организациям осуществляется медицинской организацией в - АИС "ОМС-Финанс" не позднее чем за один рабочий день месяца, предшествующего отчетному периоду в пределах утвержденных Комиссией объемов медицинской помощи.

1.8. Обращения, представленные с нарушением данного порядка, не подлежат рассмотрению.

1.9. Мониторинг и контроль выполнения объемов, установленных решением Комиссии, проводится нарастающим итогом с начала года.

Плановыми объемами, в отношении которых проводится мониторинг и контроль, являются объемы, утвержденные последним решением Комиссии.

Мониторинг и контроль Страховыми медицинскими организациями осуществляется в соответствии с Приложением 1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с распределением медицинской организацией утвержденных Комиссией объемов в АИС "ОМС-Финанс".

1.10. Медицинские организации организуют оказание медицинской помощи в соответствии с Программой ОМС в рамках объемов, установленных решением Комиссии, согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и принимают меры по недопущению превышения объемов медицинской помощи (по условиям оказания), установленных решением Комиссии на соответствующий период (нарастающим итогом), посредством регулирования очередности на плановую госпитализацию, ведения журналов плановой госпитализации, усиления роли амбулаторно-поликлинического звена, развития стационарозамещающих технологий и т.д.

1.11. Страховые медицинские организации ежемесячно, нарастающим итогом с начала года, осуществляют мониторинг и контроль исполнения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по условиям ее оказания. Выполнение плана за отчетный период осуществляется в соответствии с п. 1.9. настоящего порядка.

1.12. Министерство здравоохранения Московской области:

1.12.1. Рассматривает поступившие от Медицинской организации обращения, проводит анализ причин превышения/невыполнения Медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи.

1.12.2. Проводит работу по оптимизации и перепрофилированию коечного фонда в подведомственных Медицинских организациях в соответствии с нормативами и маршрутизацией пациентов с учетом уровня оказания медицинской помощи.

1.12.3. Информирует Комиссию о планируемой реорганизации Медицинской организации, закрытии/открытии отделений, плановых ремонтах и изменении маршрутизации пациентов.

1.12.4. Готовит материалы для рассмотрения и вносит предложения на заседаниях Рабочих групп и Комиссии.

1.13. ТФОМС МО:

1.13.1. Проводит перераспределение объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств между Медицинскими организациями и Страховыми медицинскими организациями по решению Комиссии.

1.13.2. Готовит материалы для рассмотрения и вносит предложения на заседаниях Рабочих групп и Комиссии.

1.13.3. После заседания Комиссии в течение 3 рабочих дней доводит решения Комиссии до участников системы ОМС, в том числе осуществляет внесение изменений в информационные справочники.

2. Порядок формирования, представления и оплаты счетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями, в объеме Московской областной программы обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.1. Каждый страховой случай оказания медицинской помощи по окончанию лечения включается Медицинской организацией в Реестр счетов по плательщику (СМО, ТФОМС МО), на основании которого формируется счет на оплату медицинской помощи.

Счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области - финансовый документ, предоставляемый Медицинской организацией в СМО и ТФОМС МО на оплату за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС.

Счет на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС и сверх базовой программы ОМС, оказанной Медицинской организацией Московской области застрахованным лицам Московской области (далее - Счет), предоставляется Медицинской организацией в СМО по форме, согласно Приложению N 2 к настоящему Порядку взаимодействия в сроки, установленные Договором ООМП.

Счет на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС, оказанной в Медицинских организациях лицам, застрахованным за пределами территории Московской области, предоставляется Медицинской организацией в ТФОМС МО (филиал) по форме, согласно Приложению N 2а к настоящему Порядку взаимодействия.

Счет на оплату медицинской помощи по сверхбазовой программе ОМС, оказанной в Медицинских организациях Московской области застрахованным за пределами территории Московской области предоставляется Медицинской организацией в ТФОМС МО (филиал) по форме, согласно Приложению N 2б к настоящему Порядку взаимодействия.

Счет заверяется подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации и печатью Медицинской организации.

Реестр счетов - сводный отчет, содержащий сведения о застрахованных лицах (пациентах) и оказанной им медицинской помощи во всех структурных подразделениях Медицинской организации.

Реестр счетов формируется Медицинской организацией ежемесячно, и предоставляется в СМО вместе со Счетом в виде электронных документов при гарантированной их достоверности (подлинности), защите от несанкционированного доступа и искажений. Юридическая сила представленных документов подтверждается электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Состав и порядок предоставления электронных документов, входящих в Реестр счетов, устанавливается согласно Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" 1, Порядку ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования 2, Приказу Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), Техническим условиям и организационно-технологическим регламентам информационного взаимодействия автоматизированных информационных систем участников ОМС в Московской области (далее - ТУ ИВ и ОТР ИВ), утверждаемым приказом директора ТФОМС МО, и иным регламентирующим нормативным правовым актам.

Форма Реестра счетов в виде документа на бумажном носителе установлена Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования 3.

При формировании в реестре счетов обязательно заполняется информация о номере талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС, код медицинской организации, участвующей в межучрежденческих расчетах и выдавшей направление на проведение маммографии и флюорографии, номер направления и дату выдачи направления.

К Реестрам счетов обязательным приложением является Сводная справка, содержащая агрегированную информацию о структуре, тарифах и стоимости оказанной медицинской помощи и сформированная из соответствующего Реестра счетов (далее - Сводная справка).

Сводные справки к Реестру счетов формируются по формам, установленным приложением N 3 и приложением N 3а ("иногородние") к настоящему Порядку взаимодействия, и предоставляются в электронном виде и на бумажном носителе в одном экземпляре за подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации с расшифровкой подписей, указанием даты подписания и печатью Медицинской организации.

Сводная справка к Реестру счетов в электронном виде включается в отчетный Свод по плательщику согласно ОТР ИВ.

При применении Медицинской организацией "подушевого" способа оплаты формируется Справка по подушевому финансированию ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи) по форме согласно Приложению N 4 к настоящему Порядку взаимодействия и Справка по подушевому финансированию ("подушевое" финансирование скорой медицинской помощи) по форме согласно Приложению N 4а к настоящему Порядку взаимодействия,

1.2. Отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования - финансовый документ, который предоставляется СМО в ТФОМС МО по форме, согласно Приложению N 5 к настоящему Порядку взаимодействия, ежемесячно, в срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным.

Отчет заверяется подписью руководителя, главного бухгалтера и печатью СМО и предоставляется на бумажном носителе в двух экземплярах:

- один экземпляр остается в Управлении бухгалтерского учета и сводной отчетности ТФОМС МО;

- второй экземпляр с отметкой о принятии к учету возвращается в СМО.

Вместе с Отчетом СМО предоставляет в ТФОМС МО "Реестр актов экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи" в электронном виде в соответствии с установленным порядком информационного взаимодействия.

___________________________________

1 Глава 10, статья 44.

2 Приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н.

3 Утверждены письмом ФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и.

3. Порядок направления средств ТФОМС МО в СМО и осуществление расчетов за медицинскую помощь с медицинскими организациями

3.1. ТФОМС МО осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с установленным Порядком расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС, осуществляется в рамках заключенного Договора ООМП между страховой медицинской организацией и Медицинской организацией.

Расчет объема финансирования за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС осуществляется для всех Медицинских организаций по единой формуле, применяемой для каждой записи Реестра счетов:

, (1)

где

- объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь (страховые случаи оказания медицинской помощи) по Программе ОМС, полученный Медицинской организацией, в рублях, целое число;

- объем (количество, целое число) фактически оказанных медицинских услуг: посещений, обращений, случаев лечения, вызовов;

- тариф, действующий на дату оказания медицинской помощи, согласно Приложениям к Тарифному соглашению (в рублях, с округлением до целого числа.

В рамках межучрежденческих расчетов для медицинских организаций,:

1) дополнительно к объему средств, рассчитанных по подушевым нормативам на прикрепившихся лиц, медицинская организация получает финансовые средства за медицинские услуги по проведению маммографии и флюорографии, лицам, прикрепившимся к иной медицинской организации, финансируемой по подушевым нормативам;

2) объем средств, рассчитанных по подушевым нормативам на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, уменьшается в случае оказания прикрепившимся лицам медицинских услуг в иной медицинской организации, с целью возмещения средств, затраченных на оказание медицинских услуг, по проведению маммографии и флюорографии, по данным СМО в соответствии с Актом (Приложение N 7 к Порядку взаимодействия) для каждой медицинской организации.

По завершении процедуры межучрежденческих расчетов страховая медицинская организация формирует "Акт о сумме счета, принятого к экспертизе с учетом межучрежденческих расчетов" (Приложение N 7 к Порядку взаимодействия) для каждой медицинской организации.

Размер финансового обеспечения Медицинской организации по системе КСГ/КПГ рассчитывается в соответствии с разделом 3 Методических рекомендаций.

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре по КСГ (КПГ) определяется в соответствии с разделом 4 Методических рекомендаций.

3.2. В рамках настоящего Порядка взаимодействия определена схема финансирования Медицинских организаций СМО в режиме аванс-окончательный расчет.

Аванс - окончательный расчет - режим, предусматривающий авансирование Медицинских организаций и оплату предъявленных Счетов и Реестров счетов на оплату медицинской помощи в размере и в сроки, установленные Договором ООМП.

3.3. Заявка на "подушевое" финансирование медицинской помощи формируется Медицинской организацией в адрес каждой Страховой медицинской организации в соответствии с утвержденной численностью прикрепленного к Медицинской организации населения на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц Московской области.

3.3.1. Заявка на подушевое финансирование амбулаторной медицинской помощи формируется Медицинской организаций по форме в соответствии с приложением N 6а к Порядку взаимодействия .

Сумма Заявки на "подушевое" финансирование (амбулаторной помощи) Медицинской организации определяется по формуле:

, где

- сумма заявки на подушевое финансирование медицинской помощи в амбулаторных условиях и (или) вне медицинской организации, в рублях, с округлением до целого числа;

- численность застрахованных лиц, прикрепившихся к медицинской организации Московской области (человек);

- размер базового подушевого норматива финансирования

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива.

3.3.2. Заявка на подушевое финансирование скорой медицинской помощи формируется Медицинской организаций по форме в соответствии с приложением N 6а к Порядку взаимодействия и в соответствии с утвержденной численностью прикрепленного к Медицинской организации населения на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц Московской области.

Сумма Заявки на "подушевое" финансирование (скорой медицинской помощи) Медицинской организации определяется по формуле:

, где

- сумма заявки на подушевое финансирование скорой медицинской помощи, в рублях, с округлением до целого числа;

- численность застрахованных лиц, обслуживаемых Медицинской организацией Московской области (человек);

- размер базового подушевого норматива финансирования

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива.

3.4. Медицинская организация на основе данных учета оказанной медицинской помощи ежемесячно формирует Счета на оплату, Реестры счетов на оплату медицинской помощи, Сводные справки, Справки по подушевому финансированию.

Юридическая сила документов в электронной форме подтверждается электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации.

При отсутствии оказанной медицинской помощи, подлежащей оплате "подушевым" способом, медицинская организация Справку по подушевому финансированию не формирует, а средства финансирования по Заявке возвращаются в СМО.

3.5. Медицинская организация осуществляет ежемесячный мониторинг выполнения объемов специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

ТФОМС МО осуществляет автоматизированную обработку Реестров счетов и направляет их в СМО, удостоверяя электронной подписью.

3.6. Медицинская организация направляет в СМО Заявку на авансирование медицинской помощи, оказанной в рамках базовой программы ОМС и сверхбазовой программы ОМС по форме согласно Приложению N 6 к настоящему Порядку взаимодействия.

При подушевом способе финансирования формируется Заявка на финансирование согласно Приложению N 6а к настоящему Порядку взаимодействия.

Заявка на авансирование медицинской помощи может иметь значение ноль.

При подаче Заявки на финансирование медицинской помощи на "подушевое" финансирование (Приложение N 6а к Порядку взаимодействия) в страховые медицинские организации, Медицинская организация предоставляет списки застрахованных лиц, прикрепившихся к Медицинской организации в электронном виде.

3.7. Расчет заявок медицинскими организациями осуществляется с Договором ООМП по каждой СМО.

Для расчета заявок медицинскими организациями, вновь вступившими в систему ОМС, допускается использовать сложившуюся в 2018 году среднеобластную структуру страхового поля.

Если медицинская организация расположена на территории муниципального образования Московской области, то при формировании заявки необходимо использовать структуру страхового поля, сложившуюся на территории данного муниципального образования.

3.8. СМО предоставляет Заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование) и Заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с Медицинскими организациями (далее - Заявка на получение целевых средств). В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный ТФОМС МО с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования 4.

Страховые медицинские организации, заключившие Договоры на ООМП с Медицинскими организациями, проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области.

Для медицинских организаций, участвующих в межучрежденческих расчетах, СМО оплачивает оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по "Акту о сумме счета, принятого к экспертизе с учетом межучрежденческих расчетов" (Приложение N 7 к Порядку взаимодействия), который учитывает сумму средств, подлежащих исключению из выставленного медицинской организацией счета по результатам межучрежденческих расчетов с другими медицинскими организациями за пациентов, прикрепленных к медицинской организации, но получивших первичную медико-санитарную помощь по направлениям медицинской организации в другой медицинской организации, за вычетом суммы финансовых санкций по результатам проведенных экспертиз (МЭК, МЭЭ, ЭКМП) в соответствии с Договором на ООМП.

Для медицинских организаций, не участвующих в межучрежденческих расчетах, СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную в медицинской организации по выставленному медицинской организацией счету за вычетом суммы финансовых санкций по результатам проведенных экспертиз (МЭК, МЭЭ, ЭКМП) в соответствии с Договором на ООМП.

3.9. Оплата расходов за лечение застрахованных лиц непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с установленным порядком 5.

3.10. При превышении в отчетном месяце объема средств, направленных СМО в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в следующих периодах размер заявки на авансирование медицинской помощи медицинской организации уменьшается на сумму средств указанного превышения, за исключением случаев, установленных частью 6 статьи 38 Федерального закона, связанных с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

3.11. При реализации Московской областной программы ОМС осуществляется ежеквартальный контроль установленных для медицинской организации объемов оказания медицинской помощи, применяемый при сдаче счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи.

Плановыми объемами оказания медицинской помощи, в отношении которых проводится контроль, являются плановые показатели, утвержденные последним решением Комиссии.

3.11.1. Контроль объемов оказания медицинской помощи осуществляется в пределах утвержденного годового плана, нарастающим итогом:

а) по медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях:

- по посещениям с профилактической целью, обращениям по заболеванию, разовым посещениям и неотложной помощи, которые включают объемы проведения диспансеризации всех возрастов, профилактические осмотры, объемы оказания медицинской помощи в консультативно-диагностических центрах, при условии применения "объемного" способа финансирования;

- по отдельным услугам, включая компьютерную, магнитно-резонансную и позитронно-эмиссионную томографию;

б) по специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара - по количеству случаев лечения, установленному в целом для медицинской организации, в том числе по профилю "онкология";

в) по высокотехнологичной медицинской помощи, - по количеству случаев лечения, установленному в целом для медицинской организации, в том числе по профилю "онкология";

г) по медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара - по количеству случаев лечения установленному в целом для медицинской организации, в том числе по профилю "онкология", а также отдельно по услугам диализа и процедурам экстракорпорального оплодотворения.

Услуги компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии с контрастированием и без контрастного усиления одной и той же анатомической зоны (органа), проведенные одному застрахованному лицу в один день, не отклоняются от оплаты на этапе медико-экономического контроля и подлежат дальнейшей экспертизе качества медицинской помощи в обязательном порядке.

Компьютерно-томографическое исследование может состоять из отдельных процедур, и включать в себя обследование одной или нескольких анатомических областей (органов). Одна процедура представляет собой однократное сканирование одной анатомической области (органа). Сканирование двух и более анатомических областей или анатомической области и отдельного органа учитывается как два и более самостоятельных исследования. Данные случаи не отклоняются от оплаты на этапе медико-экономического контроля и подлежат дальнейшей экспертизе качества медицинской помощи в обязательном порядке.

Магнитно-резонансное исследование может состоять из отдельных процедур, и включать в себя изучение одной или нескольких анатомических областей (органов). Одна процедура представляет собой однократное сканирование одной анатомической области (органа). Сканирование двух и более анатомических областей (органов) учитывается как два и более самостоятельных исследования. Данные случаи не отклоняются от оплаты на этапе медико-экономического контроля и подлежат дальнейшей экспертизе качества медицинской помощи в обязательном порядке.

___________________________________

4 п. 112 Правил ОМС.

5 Правила ОМС, Приказ ФСС от 08.12.2010 N 261 "Об утверждении порядка направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве".

4. Учет и оплата оказанной медицинской помощи

4.1. Учет и оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

4.1.1. В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение и затратоемкость группы, к которой был отнесен данный случай в соответствии с кодом Номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н (далее - Номенклатура медицинских услуг), меньше затратоемкости группы (с учетом длительности лечения), к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ 10, оплата случая осуществляется по группе с наибольшим коэффициентом.

При отсутствии хирургических операций или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10.

Учет проведенных оперативных вмешательств в соответствии с КСГ/КПГ осуществляется медицинскими организациями отдельно с применением специализированного программного обеспечения по формированию реестра счетов.

Для учета случаев лечения в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) используется "Статистическая карта выбывшего из стационара" (форма N 066/у-02), в которой указывается код группы КСГ/КПГ, соответствующий коду основного заболевания, виду медицинской помощи, возрасту пациента и выбранной клинической технологии диагностики и лечения, в графе "Вид оплаты" таблицы 26 "Движение пациента по отделениям" и таблицы 27 "Хирургические операции".

4.1.2. Порядок оплаты медицинской помощи с применением эндоваскулярных методов диагностики и лечения в сосудистых центрах, входящих с состав медицинских организаций.

Оплата медицинской помощи, оказанной больным с острым инфарктом миокарда и больным с острым нарушением мозгового кровообращения с применением эндоваскулярных методов диагностики и лечения в сосудистых центрах, осуществляется при соблюдении следующих условий:

- медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, имеющих в своем составе сосудистые центры и участвующих в маршрутизации оказания медицинской помощи с острым инфарктом миокарда и больным с острым нарушением мозгового кровообращения, согласно Приложению N 11б к Тарифному соглашению;

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Вместо "Приложению N 11б" имеется в виду "Приложению N 10б"

- диагноз МКБ 10 соответствует диагнозу, указанному в стандарте специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы) и нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы), утвержденными приказами Минздрава России, соответственно, от 01.07.2015 N 404ан и от 01.07.2015 N 405ан и стандартами специализированной медицинской помощи при субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияниях и при инфаркте мозга, утвержденными приказами Минздрава России, соответственно, от 01.07.2015 N 395ан и от 29.12.2012 N 1740н и КСГ по профилю "Кардиология" и профилю "Неврология" соответственно, а также при соответствии применяемой услуги Номенклатуре медицинских услуг.

Перечисленные условия учитываются при формировании НСИ для сдачи реестров счетов за оказанную медицинскую помощь.

4.1.3. Учет и оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту.

При направлении в Медицинскую организацию, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10, либо по коду Номенклатуры медицинских услуг, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

После оказания в Медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по КСГ, формируемой по коду МКБ 10. При этом ведется одна история болезни с оформлением переводного эпикриза и отражением движения пациента в "Статистической карте выбывшего из стационара" (пункт 26 формы N 066/у-02).

4.1.4. Учет и оплата случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация".

Оплата случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация" осуществляется в условиях круглосуточного, а также дневного стационара/

Отнесение к КСГ, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры медицинских услуг (раздел В) вне зависимости от диагноза.

Для КСГ st37.001 - st37.013в условиях круглосуточного стационара и для КСГ ds37.001 - ds37.008 в условиях дневного стационара критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по Шкале Реабилитационной Маршрутизации (ШРМ).

Например, для отнесения к КСГ st37.002 "Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (4 балла по ШРМ) необходимо наличие кода дополнительного классификационного критерия "rb4" и должны быть использованы следующие медицинские услуги:

1. B05.024.003 Услуги по реабилитации пациента, перенесшего черепно-мозговую травму

2. B05.024.002 Услуги по реабилитации пациента, перенесшего нейрохирургическую операцию

3. B05.024.001 Услуги по реабилитации пациента с переломом позвоночника

4. B05.023.001 Услуги по реабилитации пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), разработанная Союзом реабилитологов России, применима как для взрослых, так и детей. Градация оценки по ШРМ представлена: в Инструкции по группировке случаев, в том числе правил учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования с учетом кода услуги по Номенклатуре медицинских услуг (далее - Инструкция).

При оценке 0 - 1 балла по ШРМ пациент не нуждается в медицинской реабилитации. При оценке 2 балла по ШРМ пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара. При оценке 3 балла по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента. При оценке 4-5-6 баллов по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в стационарных условиях.

Оплата случаев перевода пациента после оказания специализированной (в т.ч. высокотехнологичной помощи) медицинской помощи в отделения реабилитации, в том числе в пределах одной медицинской организации, осуществляется отдельно, при условии выполнения порядка оказания медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

При оказании медицинской помощи пациентам с заболеванием центральной нервной системы (5 баллов по ШРМ) использованием услуги A19.23.002.017 "Роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга" и применения для данных случаев коэффициента сложности лечения пациента (равного 1,7), необходимо учитывать следующие дополнительные критерии:

1) перечень диагнозов МКБ 10:

	I693	Последствия инфаркта мозга;
	I698	Последствия других и неуточненных цереброваскулярных болезней;
	T905	Последствие внутричерепной травмы;
	T908	Последствие др. уточненные травм головы;
	T913	Последствие травмы спинного мозга;
	T911	Последствие перелома позвоночника;
	I690	Последствия субарахноидального кровоизлияния;
	I691	Последствия внутричерепного кровоизлияния;

2) этап лечения:

2 - 4 недели после оперативного или консервативного лечения до 18 мес. (при условии положительного реабилитационного прогноза);

3) степень тяжести:

5 баллов по ШРМ у взрослых, в том числе с осложнениями основного заболевания;

4) использование в 100% случаях инновационного стола-вертикализатора с интегрированным роботизированным ортопедическим устройством и/или роботизированного комплекса для локомоторной терапии с физиологически повторяемым паттерном ходьбы и/или роботизированного экзоскелета для верхней конечности, управляемого двигателем из программного обеспечения с активной поддержкой расширенного 3D пространства;

5) учет в реестре счетов услуги A19.23.002.017 "Роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга".

Отнесение и оплата случая оказания медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" к КСГ осуществляется в соответствии с Инструкцией с учетом кода услуги по Номенклатуре медицинских услуг.

Оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" осуществляется при наличии направления по форме N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию", утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг".

4.1.5. Учет и оплата случаев лечения при хронических вирусных гепатитах в условиях дневного стационара с применением лекарственной терапии.

При назначении комбинации из препаратов, который согласно АТХ-классификации относится к разным группам (например, "Интерфероны" и "Ингибиторы протеаз") отнесение производится к КСГ с большим коэффициентом затратоемкости (КСГ ds12.004).

Допускается кодирование случаев лечения хронического вирусного гепатита C генотипа 1 и 4 с применением лекарственного препарата "дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир" медицинскими услугами A25.14.004.003 "Назначение прочих противовирусных лекарственных препаратов при хроническом вирусном гепатите С, генотип 1" и A25.14.007.003 "Назначение прочих противовирусных лекарственных препаратов при хроническом вирусном гепатите С, генотип 4".

Отнесение к данным КСГ производится по комбинации кода МКБ 10 и кодов Номенклатуры.

В рамках КСГ ds12.004 Вирусный гепатит C хронический, лекарственная терапия (уровень 3) выделяются 2 подгруппы:

1. ds12.004.1 Вирусный гепатит С хронический, лекарственная терапия (уровень 3) - подуровень А (включает следующие схемы лечения: dsh001 софосбувир+даклатасвир, dsh002 софосбувир+элбасвир+гразопревир, dsh003 гликапревир+пибрентасвир;

2. ds12.004.2 Вирусный гепатит С хронический, лекарственная терапия (уровень 3)- подуровень B (включает следующие схемы лечения: dsh004 ПЭГ-интерферон+рибавирин+нарлапревир/ритоновир, dsh 005 нарлапревир+даклатасвир, dsh006 даклатасвир+асунапревир, dsh007элбасвир+гразопревир).

Коэффициенты затратоемкости для этих КСГ приведены в расчете на усредненные затраты на 1 месяц терапии, оплата медицинской помощи случаев лечения осуществляется ежемесячно. При этом длительность терапии определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи.

4.1.6. Учет и оплата случаев лечения больных (взрослых и детей) с нарушением слуха.

Медицинская помощь населению (взрослым и детям) по профилю "Сурдология-оториноларингология" осуществляется в медицинских организациях и иных организациях, ведущих медицинскую деятельность в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю "сурдология-оториноларингология", утвержденным приказом Минздрава России 09.04.2015 N 178н и на основании стандартов специализированной медицинской помощи при нейросенсорной потере слуха двусторонней после кохлеарной имплантации пациентам, нуждающимся в замене речевого процессора системы кохлеарной имплантации и при нейросенсорной потере слуха двусторонней после кохлеарной имплантации пациентам (за исключением замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации), утвержденными приказами Минздрава России, соответственно, от 17.09.2014 N 526н и от 17.09.2014 N 527н.

Учет медицинской помощи, оказанной больным с нарушением слуха, осуществляется следующим образом:

1) диагноз H90.3 "Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя" по КСГ st20.003 "Другие болезни уха" профиль "Оториноларингология" (терапевтическая группа) без учета услуги в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг;

2) диагноз H90.3 "Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя" по КСГ st20.010 "Замена речевого процессора" профиль "Оториноларингология" с учетом услуги в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг В05.057.008 "Услуги по реабилитации пациента, перенесшего операцию кохлеарной имплантации, включая замену речевого процессора";

3) по профилю "медицинская реабилитация" без "привязки" к коду МКБ 10 с учетом услуги согласно Номенклатуры медицинских услуг, В05.046.001 "Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом" (КСГ st37.015, по возрасту от 0 дней до 18 лет) и В05.023.002.001 "Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями центральной нервной системы" (КСГ st37.017, по возрасту от 0 дней до 18 лет).

При учете медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара детям с двухсторонней нейросенсорной потерей слуха (код по МКБ 10 H90.3) по КСГ st20.010 "Замена речевого процессора", КСГ st37.015 "Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации" оплате подлежат случаи с соответствующими КСГ в рамках двух госпитализаций (две истории болезни) в течение 90 дней при соблюдении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Сурдология-оториноларингология", утвержденного приказом Минздрава России от 09.04.2015 N 178н, и правил направления граждан для оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, утвержденных приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи".

4.1.7. Учет и оплата случаев лечения детскому населению в отделениях реанимации и интенсивной терапии (далее - ОРИТ) и в палатах интенсивной терапии (далее - ПИТ) при оказании специализированной медицинской помощи в условиях стационара.

4.1.7.1. Учет услуг реанимации и интенсивной терапии, оказанных в ОРИТ и ПИТ, осуществляется для всех случаев стационарного лечения (не зависимо от возраста детей и взрослых и КСГ) на основе персонального учета данных пациентов в медицинских организациях, в целях анализа работы ОРИТ И ПИТ. Факт и время нахождения пациента в отделениях ОРИТ и ПИТ фиксируются следующими признаками реанимации и интенсивной терапии: Код1 - ОРИТ и ПИТ менее суток; Код2 - ОРИТ и ПИТ от суток до трех; Код3 - ОРИТ и ПИТ более 3 суток.

4.1.7.2. Для учета затрат, связанных с оказанием услуг в ОРИТ и ПИТ детскому населению, используются следующие подгруппы КСГ с коэффициентами относительной затратоемкости (Приложение N 11а к Тарифному соглашению):

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Вместо "Приложение N 11а" имеется в виду "Приложение N 10а"

N КСГ/КПГ	Профиль (КПГ) и КСГ	Коэффициент относительной затратоемкости КСГ
st07.001.1	Врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы, дети, с ОРИТ и ПИТ	2,02
st11.001.1	Сахарный диабет, дети, с ОРИТ и ПИТ	1,95
st12.011.1	Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети, с ОРИТ и ПИТ	0,67
st15.005.1	Эпилепсия, судороги (уровень 1), с ОРИТ и ПИТ	1,15
st15.006.1	Эпилепсия, судороги (уровень 2), с ОРИТ и ПИТ	1,97
st16.006.1	Переломы черепа, внутричерепная травма, с ОРИТ и ПИТ	1,74
st22.002.1	Другие болезни органов пищеварения, дети, с ОРИТ и ПИТ	1,01
st23.004.1	Пневмония, плеврит, другие болезни плевры, с ОРИТ и ПИТ	1,72
st30.005.1	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов, с ОРИТ и ПИТ	0,74
st33.003.1	Ожоги (уровень 1), с ОРИТ и ПИТ	1,32

Обязательным условием применения указанных подгрупп КСГ (с ОРИТ и ПИТ) являются следующие признаки реанимации и интенсивной терапии: Код2 - ОРИТ и ПИТ от суток до 3 дней; Код3 - ОРИТ и ПИТ более 3-х дней.

4.1.7.3. Для случаев оказания стационарной медицинской помощи детям без учета лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии применяются следующие подгруппы КСГ с коэффициентами относительной затратоемкости (Приложение N 11а к Тарифному соглашению):

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Вместо "Приложение N 11а" имеется в виду "Приложение N 10а"

N КСГ/КПГ	Профиль (КПГ) и КСГ	Коэффициент относительной затратоемкости КСГ
st07.001.2	Врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы, дети, без ОРИТ и ПИТ	1,64
st11.001.2	Сахарный диабет, дети, без ОРИТ и ПИТ	1,38
st12.011.2	Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети, без ОРИТ и ПИТ	0,51
st15.005.2	Эпилепсия, судороги (уровень 1), без ОРИТ и ПИТ	0,9
st15.006.2	Эпилепсия, судороги (уровень 2), без ОРИТ и ПИТ	1,78
st16.006.2	Переломы черепа, внутричерепная травма, без ОРИТ и ПИТ	1,36
st22.002.2	Другие болезни органов пищеварения, дети, без ОРИТ и ПИТ	0,37
st23.004.2	Пневмония, плеврит, другие болезни плевры, без ОРИТ и ПИТ	1,3
st30.005.2	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов, без ОРИТ и ПИТ	0,6
st33.003.2	Ожоги (уровень 1), без ОРИТ и ПИТ	1,08

Обязательным условием применения указанных подгрупп КСГ (без ОРИТ и ПИТ) являются следующие признаки: Код1 - ОРИТ и ПИТ менее суток или отсутствие признака реанимации.

4.1.7.4. Перечисленные условия учета реанимации и интенсивной терапии и выбора подгрупп КСГ учитываются при формировании НСИ для сдачи реестров счетов за оказанную медицинскую помощь.

4.1.8. Учет и оплата случаев в рамках реанимационных КСГ

Отнесение к КСГ st36.009 "Реинфузия аутокрови", КСГ st36.010 "Баллонная внутриаортальная контрпульсация" и КСГ st36.011 "Экстракорпоральная мембранная оксигенация" осуществляется соответственно по следующим кодам услуг Номенклатуры:

Код услуги	Наименование услуги
A16.20.078	Реинфузия крови для аутологичной трансфузии (с использованием аппарата cell-saver)
A16.12.030	Баллонная внутриаортальная контрпульсация
A16.10.021.001	Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Отнесение случаев лечения с пациентов с органной дисфункцией к КСГ st04.006 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции", КСГ st12.007 "Сепсис с синдромом органной дисфункции", КСГ st27.013 "Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции" и КСГ st33.008 "Ожоги (уровень 4,5) с синдромом органной дисфункции" осуществляется с учетом в том числе дополнительного классификационного критерия - "оценка состояния пациента" с кодом "it1".

При этом необходимыми условиями кодирования случаев лечения пациентов с органной дисфункцией являются:

Непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 72 часов и более;

Оценка по Шкале органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), - не менее 5.

Для кодирования признака "it1" должны выполняться одновременно оба условия. За основу берется оценка по шкале SOFA в наиболее критическом за период госпитализации состоянии пациента.

Оценка состояния пациента по шкале SOFA осуществляется на основе оценки дисфункции шести органных систем (дыхательная, коагуляционная, печеночная, сердечно-сосудистая, неврологическая, почечная). Оценка каждого параметра в 0 баллов соответствует легкой дисфункции, оценка в 4 балла соответствует тяжелой недостаточности.

Градации оценок по шкале SOFA представлена в Инструкции.

4.1.9. Особенности формирования КСГ по профилю "Офтальмология"

Выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим оплата по КСГ услуги A16.26.046.001 "Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия" осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции, услуг A16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" и A16.26.047 "Кератомилез" - при коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. Аналогичные принципы применяются для медицинской услуги А16.26.046 "Кератэктомия".

Выявление данных случаев необходимо осуществлять в рамках проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

4.1.10. Особенности формирования КСГ по профилю "Онкология" с применением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей).

Формирование КСГ по профилю "Онкология" с применением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) осуществляется на основании справочников схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), содержащемся в файлах Расшифровки групп для дневного и круглосуточного стационаров.

Указанные справочники содержат схемы лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях и соответствующие им номера КСГ, к которым относятся случаи госпитализации с применением данных схем.

Описание состава справочников и особенности их использования приведены в Инструкции.

Описание схем в справочниках не может служить заменой сведениям, изложенным в клинических рекомендациях и инструкциям к лекарственным препаратам, и предназначено не для информирования медицинских работников о возможных вариантах лечения, а для идентификации проведенного лечения в целях его корректного кодирования.

За законченный случай лекарственной терапии злокачественных новообразований принимается госпитализация для осуществления одному больному определенного числа дней введения лекарственных препаратов, указанному в столбце "Количество дней введения в тарифе" листа "Схемы лекарственной терапии".

Количество дней введения не равно числу введений, так как в один день больной может получать несколько лекарственных препаратов. Также количество дней введения не равно длительности госпитализации.

Отнесение случаев лечения к лучевой терапии по соответствующей КСГ осуществляется на основании кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой и количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций).

Диапазон числа фракций (

Диапазон фракций	Расшифровка
fr01-05	Количество фракций от 1 до 5 включительно
fr06-07	Количество фракций от 6 до 7 включительно
fr08-10	Количество фракций от 8 до 10 включительно
fr11-20	Количество фракций от 11 до 20 включительно
fr21-29	Количество фракций от 21 до 29 включительно
fr30-32	Количество фракций от 30 до 32 включительно
fr33-99	Количество фракций от 33 включительно и более

Для оплаты случаев лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией и лекарственными препаратами предусмотрены соответствующие КСГ. Отнесение к группам осуществляется по коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой с учетом количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций), а также кода МНН лекарственных препаратов.

Отнесение к хирургическим КСГ по профилю "онкология" производится при комбинации диагнозов C00 - C80, C97 и D00 - D09 и услуг, обозначающих выполнение оперативного вмешательства.

Отнесение к КСГ st36.012 и ds36.006 "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения" производится, если диагноз относится к классу С, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии, хирургической операции). Данная группа может применяться в случае необходимости проведения поддерживающей терапии и симптоматического лечения. При проведении экспертизы качества медицинской помощи по данной КСГ необходимо осуществить проверку на обоснованность подобных госпитализаций.

Отнесение случая к КСГ st27.014 "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/ подтверждением диагноза злокачественного новообразования" осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела "B". Данная группа предназначена в основном для оплаты случаев госпитализаций в отделения / медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильной организации.

Отнесение к КСГ ds19.029 "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ КТ" осуществляется по коду МКБ 10 (C00 - C80, C97, D00 - D09) в сочетании со следующими кодами Номенклатуры:

A07.23.008.001 "Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией головного мозга с введением контрастного вещества";

A07.30.043 "Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП";

A07.30.043.001 "Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием".

4.1.11. Особенности применения коэффициента сложности лечения пациента в случае наличия у пациента осложнений заболеваний, тяжелой сопутствующей патологии, влияющих на сложность лечения пациента при родоразрешении и кесаревом сечении.

В случае наличии у пациента осложнений заболеваний, тяжелой сопутствующей патологии, влияющих на сложность лечения пациента при родоразрешении и кесаревом сечении, к отдельным диагнозам применяется коэффициент сложности лечения пациента (Приложение N 11б к Тарифному соглашению).

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Вместо "Приложение N 11б" имеется в виду "Приложение N 10б"

При наличии двух и более сопутствующих диагнозов, коэффициенты сложности лечения пациента для данных диагнозов не суммируются.

Направление пациентов с данными диагнозами в медицинские организации соответствующей группы осуществляется с учетом критериев для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин, утвержденных Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н, а также с учетом приказа Минздрава Московской области от 24.07.2017 N 208-Р "О порядке оказания акушерской и неонатальной помощи в Московской области".

4.2. Учет и оплата медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией в амбулаторных условиях.

4.2.1. Для учета медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в системе ОМС, в амбулаторных условиях, в Медицинских организациях используются формы учетной документации: N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Карта), N 112/у "История развития ребенка", ф. 026/у-2000 "Учетная форма медицинская карта ребенка для образовательных учреждений" и N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Талон) 6, которые заполняются в соответствии с инструкциями, утвержденными приказами Минздрава России от 15.12.2014 N 834н и от 03.07.2000 N 241.)

Медицинским организациям, участвующим в межучрежденческих расчетах, для учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, прикрепленным к иным медицинским организациям, необходимо указывать код медицинской организации, выдавшей направление, номер и дату выдачи направления.

Учет объемов медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях в части разовых посещений с профилактическими и иными целями осуществляется следующим образом:

а) посещения с профилактической целью, в том числе:

- центров здоровья (комплексный медицинский осмотр) (коды по МКБ 10: Z00 - Z99, кроме Z02.0; Z02.3; Z02.5; Z02.7; Z02.8; Z02.9);

- в связи с диспансеризацией определенных групп населения (коды по МКБ 10 А00 - Т98; Z00 - Z99, кроме Z02.0; Z02.3; Z02.5; Z02.7; Z02.8; Z02.9);

- в связи с профилактическими медицинскими осмотрами в соответствии с порядками, утверждаемыми МЗ РФ (коды по МКБ 10: А00 - Т98; Z00 - Z99, кроме Z02.0; Z02.3; Z02.5; Z02.7; Z02.8; Z02.9);

- в связи с патронажем (коды по МКБ 10: Z00 - Z99, кроме Z02.0; Z02.3; Z02.5; Z02.7; Z02.8; Z02.9);

- разовые посещения с профилактической целью (коды по МКБ 10 Z00 - Z99, кроме Z02.0; Z02.3; Z02.5; Z02.7; Z02.8; Z02.9);

б) посещения с иными целями, в том числе:

- в связи с другими обстоятельствами (получением справки, других медицинских документов) (коды по МКБ 10: Z02.0; Z02.3; Z02.5; Z02.7; Z02.8; Z02.9);

- медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием (коды по МКБ 10: А00 - Т98; Z00 - Z99, кроме Z02.0; Z02.3; Z02.5; Z02.7; Z02.8; Z02.9).

в) разовые посещения в связи с заболеванием (коды по МКБ 10: А00 - Т98).

Медицинские организации ведут раздельный учет посещений с профилактической целью (посещение центра здоровья, в связи с диспансеризацией определенных групп населения, профилактическим осмотром, патронажем), посещений с иными целями, посещений в связи с заболеваниями, посещений в неотложной форме, а также обращений в связи с заболеваниями.

Обращение пациента по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания при кратности не менее двух посещений по поводу одного заболевания (по основной врачебной специальности) и включающее в себя одно первичное посещение и одно или более повторных посещений соответствующего врача-специалиста. Оплате подлежат обращения, имеющие признак законченного случая.

Признак законченного случая обращения в талоне отмечается при последнем посещении больного по поводу заболевания у специалиста, начавшего и закончившего лечение. В случае отсутствия данного признака, обращения по поводу заболевания оплате в отчетном периоде не подлежат.

Учет и оплата обращений осуществляется в периоде, соответствующем дате последнего посещения при наличии признака законченности случая.

Услуги (посещения профильного специалиста по одному и тому же поводу) предыдущего периода оплачиваются в рамках законченного случая обращения по поводу заболевания в отчетном периоде.

При диспансерном наблюдении пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития, в том числе беременных женщин, а также при остро возникшем заболевании, длительность которого составляет более месяца и течение которого выходит за пределы одного отчетного периода (календарного месяца), при кратности посещений два и более в каждом отчетном периоде, признак законченного случая указывается в талоне амбулаторного пациента ежемесячно, представляется к оплате и подлежит оплате в каждом календарном периоде как обращение. В случае однократного посещения в календарном периоде, признак законченности в талоне амбулаторного пациента не указывается и к оплате представляется и подлежит оплате, как посещение.

Оказание и оплата услуг КТ и МРТ осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Московской области от 30.05.2016 г. N 1127 "Об организации отбора и направления пациентов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии" при наличии направления по форме N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию", утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.

4.2.2. В Реестр счетов не включаются, и не подлежат оплате за счет средств ОМС:

- посещения среднего медицинского персонала, не ведущего самостоятельный амбулаторный прием, в том числе посещения доврачебного кабинета;

- консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями и заведующими отделениями поликлиник, врачебные консилиумы;

- консультации амбулаторных больных врачами стационаров;

- случаи оказания медицинской помощи на учебно-спортивных мероприятиях;

- случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам, получившим повреждение здоровья вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваниях, признанные Фондом социального страхования Российской Федерации;

- медицинская помощь, оказанная военнослужащим, аттестованному составу министерств и ведомств, в которых действующим законодательством Российской Федерации предусмотрена воинская и приравненная к ней служба;

- обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические в течение трудовой деятельности медицинские осмотры работающих граждан и граждан, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;

- повторные посещения врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением случаев повторного обращения для оказания неотложной медицинской помощи, повторного обращения в другие медицинские организации с целью консультации, определения показаний к госпитализации, операции;

- медицинские осмотры для медицинского освидетельствования на право управления автомобилями и маломерными судами, на получение разрешения на приобретение и ношение оружия;

- обследования в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологии, лабораториях и т.д. (параклинических служб).

Посещение в течение дня больным по поводу одного и того же заболевания (профилактического осмотра) одного и того же врача (специалиста одного профиля), учитывается как одно посещение.

4.2.3. Порядок учета посещений медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием при возложении на них отдельных функций лечащего врача в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты".

Учету в Талоне подлежат следующие посещения среднего медицинского персонала, ведущего самостоятельный прием:

- посещения фельдшера, акушерки сельских амбулаторий, участковых больниц;

- посещения фельдшера здравпункта;

- посещения фельдшера, акушерки ФАП;

- посещения фельдшера в школьных учреждениях;

- посещения акушерки смотрового кабинета;

- посещения зубного врача.

Осуществление средним медицинским персоналом только процедур следует учитывать отдельно в соответствующих журналах и картах учета, в Талон выполненные процедуры в качестве самостоятельных посещений не включаются.

Если при приеме пациента среднего медицинского персонала в ФАП одновременно выполняются и процедуры, то посещение отражается в амбулаторной карте, в Талоне, а процедура - в журнале. Указанное посещение рекомендуется классифицировать как "посещение фельдшера (акушерки) ФАП, совмещенное с процедурами".

Акушерки смотровых кабинетов осуществляют профилактические осмотры.

При выявлении заболевания пациентка направляется к врачу, и данное посещение учитывается как посещение по поводу заболевания (лечебно-диагностический повод обращения) и кодируется в соответствии с МКБ 10.

Если в течение дня средний медицинский персонал принимал пациента несколько раз (или осуществлял на приеме дополнительное исследование или процедуры), то все посещения в течение одного дня у данного специалиста учитываются как одно посещение (т.е. в Талоне посещение указывается один раз).

При проведении выездной работы - приема пациентов в стенах ФАП (здравпункта, школы, ДДУ, амбулаторий) врачами участковых или центральных районных (городских) больниц, амбулаторий, Талон заполняется только на посещения врачей, осуществляющих прием (в этом случае дополнительное заполнение Талонов средним медицинским персоналом на ФАП (здравпункте, школе, ДДУ, амбулатории) не допускается).

Если случай обслуживания начат на ФАП (здравпункте, в медицинском кабинете школьного или ДДУ), а затем пациент направляется к врачу поликлиники (амбулатории), то Талон на ФАП закрывается с исходом обращения - "Направлен в амбулаторное подразделение другой медицинской организации). При обращении к врачу в тот же день, посещения учитываются и подлежат оплате, как врачебное посещение и посещение к среднему медицинскому персоналу.

4.2.4 Оплата комплексных медицинских услуг (КПМУ) производится только при выполнении обязательного набора простых медицинских услуг, отражаемых в первичной медицинской документации, технологической карте и реестре персональных счетов. Медицинские услуги, входящие в состав КПМУ, не могут быть предъявлены к оплате отдельным персональным счетом в период лечения по соответствующей КПМУ.

4.2.5. Учет и оплата медицинской помощи в рамках мероприятий по диспансеризации отдельных категорий взрослого населения.

Учет диспансеризации отдельных категорий взрослого населения осуществляется:

первый этап - по законченному случаю;

второй этап - по посещению.

Результаты осмотров врачами и проведенных исследований во время диспансеризации первого и второго этапов вносятся в учетную форму 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)", утвержденную приказом Минздрава России от 06.03.2015 N 87н (далее - Карта учета диспансеризации).

Для оценки степени выполнения объема диагностических мероприятий, предусмотренных Картой учета диспансеризации для 1го этапа диспансеризации применяются весовые коэффициенты .

По совокупности весовых коэффициентов числа мероприятий, предусмотренных приказом Минздрава России от 26.10.2017 N 869н, выполненных ранее или в ходе 1го этапа диспансеризации, и внесенных в реестр счетов, подсчитывается общий коэффициент объема выполненных мероприятий диспансеризации ().

При случай считается завершенным и подлежит оплате как случай 1го этапа диспансеризации.

При , если при этом выполненные осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия составляют 85% и более от объема обследования, установленного для профилактического медицинского осмотра, медицинская организация должна самостоятельно учесть в реестре счетов данный случай как профилактический медицинский осмотр.

При доле мероприятий, выполненных другой медицинской организацией, относящихся к завершенному случаю 1го этапа диспансеризации, 15% и менее , случай признается законченным и коэффициент оплаты 1 этапа диспансеризации .

При доле мероприятий, выполненных вне данной медицинской организации, относящихся к завершенному случаю 1го этапа диспансеризации, более 15% , коэффициент оплаты 1го этапа диспансеризации рассчитывается как сумма весовых коэффициентов мероприятий, выполненных данной медицинской организацией . Коэффициент оплаты 1 этапа диспансеризации применяется к базовому тарифу аналогично коэффициенту прерванного случая: .

В соответствии с подпунктом 4 пункта 14 приказа Минздрава России от 26.10.2017 N 869н в рамках второго этапа диспансеризации проводится осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии (при положительном анализе кала на скрытую кровь, для граждан в возрасте от 49 лет и старше при отягощенной наследственности по семейному аденоматозу, онкологическим заболеваниям колоректальной области, при выявлении других медицинских показаний по результатам анкетирования, а также по назначению врача-терапевта, врача-уролога, врача-акушера-гинеколога в случаях выявления симптомов онкологических заболеваний колоректальной области).

В случае письменного отказа пациента от медицинского вмешательства на проведение исследования "ректороманоскопия" в реестре счетов медицинской организации учитывается посещение к врачу-колопроктологу (врачу-хирургу).

4.2.6. Учет оказанной стоматологической медицинской помощи.

С целью учета фактически выполненных объемов стоматологической помощи как в посещениях/обращениях (законченный случай), так и УЕТ, применяется следующий механизм учета.

Учет количества посещений/обращений ведется по приемам врачей, зубных врачей (профилактическому, диспансерному, первичному и повторному), т.е. по услугам с кодом "В", за исключением анестезиологии.

При учете и формировании статистической отчетности используется признак отнесения к виду посещения, привязанному к коду услуги:

PP - Профилактическое посещение

DP - Профилактическое посещение (диспансерный прием)

RP1 - Разовое посещение в связи с заболеванием (первичный прием)

RP2 - Разовое посещение в связи с заболеванием (повторный прием)

OA - Обращение по поводу заболевания

0 - услуги с кодом "В" по анестезиологии не учитываются как посещения/обращения.

Услуги с признаком PP учитываются как 1 профилактическое посещение с набором или без набора услуг "А" у пациента по одному профилю медицинской помощи.

Услуги с признаком DP учитываются как 1 профилактическое посещение в отчетном периоде у пациента с набором или без набора услуг "А" по одному профилю медицинской помощи.

Услуги с признаком RP1 или RP2 учитываются как 1 разовое посещение в отчетном периоде у пациента с набором или без набора услуг "А" по одному профилю медицинской помощи.

ОА - Обращение по заболеванию - учитывается при выставлении в отчетном месяце у пациента 2-х и более медицинских услуг с кодом "В", с признаком "RP1" (первичный прием) и (или) "RP2" (повторный прием) по каждому заболеванию (диагноз по МКБ10), с набором услуг "А" по одному профилю медицинской помощи, за исключением услуг с признаком "0" (анестезиология).

Не допускается использование нескольких услуг с признаком "RP1" (первичных приемов) у специалистов одного профиля в отчетном месяце.

Не допускается использование набора услуг "А" без услуг "В".

Услуги "А" учитываются в структуре законченного случая (посещения/обращения), в УЕТ.

Учет УЕТ - сумма УЕТ по всем услугам "А" и "В", выставленным в отчетном периоде по пациенту.

Контроль принадлежности медицинской услуги к случаю поликлинического обслуживания производится по совокупности сведений: отчетный период (месяц) + застрахованное лицо (СМО + ЛПУ + пациент) + профиль медицинской помощи + группа MKБ (диагноз по МКБ-10), т.е. диагноз по МКБ-10 с трехзначной рубрикой.

При учете и формировании статистической отчетности (том числе в талоне амбулаторного пациента) используется признак отнесения к виду посещения: профилактическое посещение, разовое посещение в связи с заболеванием, обращение по поводу заболевания.

4.3. Учет и оплата случаев лечения при оказании услуг диализа.

Услуги диализа оказываются в условиях центров (отделений) гемодиализа при условии наличия направлений на проведение лечения диализом.

Услуга диализа может оказываться при нахождении больного:

- на стационарном лечении в специализированных отделениях, учет медицинской помощи осуществляется по форме N 066/у-02, и оплачивается дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения за количество фактически проведенных сеансов (услуга подлежит учету во всех случаях ее применения);

- на лечении в условиях дневных стационаров; при этом график работы дневного стационара, в котором пациент получает лечение по основному заболеванию на данный момент, не может совпадать с графиком работы дневного стационара, в котором пациент получает услугу "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация"; в случае совпадения графиков работы дневных стационаров, пациенто-дни, совпадающие с получением услуги "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация" для дневного стационара, в котором пациент получает лечение по основному заболеванию, учету не подлежат.

По окончании случая лечения с применением услуг диализа в конце календарного месяца оформляется "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому", с указанием количества услуг диализа в отчетном периоде.

В случае оказания услуг диализа пациенту, находящемуся на стационарном лечении, услуга фиксируется в "Медицинской карте стационарного больного" и при выписке пациента, отмечается в Статистической карте выбывшего из стационара круглосуточного пребывания.

Больные, направленные из дневного стационара в круглосуточный стационар для проведения гемодиализа, и наоборот, считаются выписанными и поступившими соответственно, на них заполняются две статистические карты выбывшего, то же касается поступления и выписки в пределах одной медицинской организации.

Для больных с диагнозом ХПН, находящихся на программном и перитонеальном диализе, правила контроля, объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи при повторных госпитализациях (обращениях) не применяются.

4.4. Учет и оплата скорой и неотложной медицинской помощи.

Учет медицинской помощи, оказываемой вне Медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), осуществляется как вызов бригады скорой медицинской помощи и отражается в учетной форме N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи" 7.

В рамках реализации Программы ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежат вызовы врачебной общепрофильной бригады, врачебной специализированной бригады (педиатрической, акушерско-гинекологической, психиатрической, анестезиологическо-реанимационной, педиатрической анестезиологическо-реанимационной), фельдшерской общепрофильной бригады, акушерской бригады, экстренной консультативной бригады.

При оказании скорой медицинской помощи без выезда оплата осуществляется по тарифам посещения врача/фельдшера скорой помощи.

Безрезультативные выезды скорой медицинской помощи к оплате в реестрах счетов не предъявляются.

Неотложная медицинская помощь, оказываемая в отделении (кабинете) поликлиники, приемном покое стационара в случае, не закончившимся госпитализацией, кабинете неотложной травматологии и ортопедии (травмпункте), а также обращения на станции скорой медицинской помощи учитывается по посещению и оплачивается по тарифам врача соответствующей специальности и /или по тарифам медицинских услуг.

Для учета неотложной медицинской помощи, используется форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях".

Неотложная медицинская помощь может оказываться фельдшерами в качестве первичной доврачебной медико-санитарной помощи 8.

4.5. Учет и оплата медицинской помощи по сверхбазовой программе ОМС.

В соответствии с Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет межбюджетного трансферта из бюджета Московской области, передаваемого бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на финансовое обеспечение дополнительного перечня страховых случаев и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в рамках Программы ОМС осуществляется оказание первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения (за исключением отделений принудительного лечения специализированного типа и общего типа в психиатрическом стационаре), в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические медицинские осмотры обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ, психотерапевтической медицинской помощи, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.

Планирование объемов медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, порядок осуществления расчетов за оказанную медицинскую помощь и учет оказанной медицинской помощи, предусмотренной в рамках сверхбазовой программы ОМС, осуществляется в соответствии с общими правилами, установленными как и для медицинской помощи, оказываемой Медицинскими организациями по базовой Программе ОМС.

Объемы медицинской помощи и финансового обеспечения объемов медицинской помощи, предусмотренных сверхбазовой программой ОМС, учитываются отдельно от объемов медицинской помощи и финансового обеспечения медицинской помощи, предусмотренных базовой Программой ОМС.

При учете медицинской помощи, оказываемой при психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, пациентам с соматической патологией в качестве основного диагноза выставляется профильный. Для учета оказанной медицинской помощи, соматическая патология выносится как сопутствующий диагноз обязательно.

При туберкулезе, сочетанном с ВИЧ-инфекцией, в качестве основного диагноза выставляется туберкулез. ВИЧ-инфекция выносится как сопутствующий диагноз обязательно.

Для учета медицинской помощи, оказанной по сверхбазовой программе застрахованным лицам в медицинских организациях, ведущих прием пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения, в том числе, связанными с употреблением психоактивных веществ, используются и заполняются в соответствии с инструкцией формы отчетной и учетной документации в соответствии с приказом МЗ РФ от 31.12.2002 N 420 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений".

Расчет тарифа за "законченный случай госпитализации" в стационаре/дневном стационаре осуществляется за фактическое число дней госпитализации в соответствии с тарифами Приложения N 15

Принятые обозначения:

- фактическая длительность лечения;

- тариф койко-дня (пациенто-дня)

- тариф за случай госпитализации (законченный случай лечения заболевания) в стационаре по соответствующему профилю с учетом дополнительных услуг;

Случаи с фактической длительностью лечения принимаются к оплате ежемесячно по стоимости (стоимость случая госпитализации (законченного случая лечения заболевания)):

При подаче на оплату в реестре счетов обязательно указывается исход "выписан" или исход "переведен в другой стационар" для промежуточной оплаты законченного случая лечения в отчетном месяце за законченный случай госпитализации.

В случае необходимости продолжения лечения пациента в условиях дневного стационара, после перевода из круглосуточного стационара в реестре счетов указывается исход "переведен в дневной стационар". Учет медицинской помощи в условиях дневного стационара начинается с 1го дня.

Оплата медицинской помощи, оказываемой по сверхбазовой программе ОМС, осуществляется по объемному способу в соответствии с договорами (форма договора по реализации сверхбазовой программы ОМС утверждается приказом ТФОМС МО), заключаемыми между участниками системы обязательного медицинского страхования: Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объемы финансового обеспечения, предусмотренные бюджетом ТФОМС МО за счет межбюджетного трансферта устанавливаются для медицинских организаций решением Комиссии на основании данных, представленных МЗ МО, и доводятся до сведения участников ОМС в установленном порядке.

В целях финансового обеспечения Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях, в пределах установленного плана месяца (1/12 годового финансового плана, установленного Комиссией), при формировании Сводной справки, содержащей агрегированную информацию о структуре, тарифах и стоимости оказанной медицинской помощи и сформированной из соответствующего Реестра счетов, осуществляется расчет коэффициента доведения до финансового плана .

Расчет осуществляется Медицинской организацией самостоятельно, либо с применением специализированного программного обеспечения по формированию реестра счетов.

Расчет объема финансирования за оказанную медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях осуществляется по единой формуле, применяемой для каждой записи Реестра счетов:

,

где

- объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь (страховые случаи оказания медицинской помощи), установленную дополнительно к базовой Программе ОМС, полученный Медицинской организацией, в рублях, целое число;

- объем (количество, целое число) фактически оказанных медицинских услуг: посещений, обращений, законченных (прерванных) случаев лечения;

- тариф согласно Приложению N 16 к Тарифному соглашению (в рублях, с округлением до целого числа);

- тариф прерванного случая (в рублях, с округлением до целого числа).

Расчет тарифа прерванного случая лечения, включенного в клинико-профильную группу, в условиях круглосуточного стационара (дневного стационара) (преждевременная выписка больного, летальный исход, перевод в другую медицинскую организацию) осуществляется по следующей формуле:

,

где

- фактическая длительность лечения в стационаре (дневном стационаре), дней;

- минимальная длительность лечения в стационаре (дневном стационаре) в соответствии с Приложением N 16 к Тарифному соглашению.

Расчет коэффициента доведения до финансового плана осуществляется по формуле:

,

где

- коэффициент доведения до финансового плана месяца (округляется до 8 знаков после запятой), рассчитывается Медицинской организацией, либо с использованием программного продукта, проверку расчета осуществляет медицинская организация;

- финансовый план месяца, рассчитанный Медицинской организацией;

- объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь (страховые случаи оказания медицинской помощи, без учета межтерриториальной помощи), установленную дополнительно к базовой Программе ОМС, полученный Медицинской организацией, в рублях, целое число.

,

где

- плановый квартальный объем стоимости медицинской помощи согласно распределению финансового обеспечения медицинской помощи (в соответствии с решением Комиссии);

- фактическая стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным за пределами Московской области, в текущем месяце квартала.

Значение может иметь значение как больше единицы, так и меньше единицы.

При расчете коэффициента объемы межтерриториальной помощи не учитываются.

Расчет коэффициента доведения до финансового плана осуществляется в разрезе видов медицинской помощи: для медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях - КФП1, в условиях стационара - КФП2, в условиях дневных стационаров всех типов - КФП3 и скорой медицинской помощи - КФП4.

Расчет КФП1, КФП2, КФП3, КФП4 осуществляется медицинской организацией самостоятельно, либо с применением специализированного программного обеспечения по формированию реестра счетов.

Расчет коэффициента доведения до финансового плана для медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (КФП1) осуществляется по формуле:

КФП1 = ФПМ1 / ОМП1,

где

КФП1 - коэффициент доведения до финансового плана месяца для амбулаторно-поликлинической помощи (округляется до 8 знаков после запятой), проверку расчета осуществляет медицинская организация;

ФПМ1 - финансовый план месяца амбулаторно-поликлинической помощи, рассчитанный Медицинской организацией;

ОМП1 - объем финансовых средств текущего месяца за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях (страховые случаи оказания медицинской помощи, без учета межтерриториальной помощи), установленную дополнительно к базовой Программе ОМС, полученный медицинской организацией, в рублях, целое число.

ФПМ1 = 1/3 x СПКВСЗ1 - ФМТРСЗЗ1,

где

СПКВСЗ1 - плановый квартальный объем стоимости медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, согласно распределению финансового обеспечения медицинской помощи (в соответствии с решением Комиссии);

ФМТРСЗЗ1 - фактическая стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным за пределами Московской области в амбулаторных условиях, в текущем месяце квартала.

Расчет коэффициента доведения до финансового плана медицинской помощи, оказанной в условиях стационара (КФП2) осуществляется по формуле:

КФП2 = ФПМ2 / ОМП2,

где

КФП2 - коэффициент доведения до финансового плана месяца для медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, (округляется до 8 знаков после запятой), проверку расчета осуществляет медицинская организация;

ФПМ2 - финансовый план месяца для медицинской помощи, оказанной в условиях стационара,;

ОМП2 - объем финансовых средств текущего месяца за оказанную медицинскую помощь в условиях стационара, (страховые случаи оказания медицинской помощи, без учета межтерриториальной помощи), установленную дополнительно к базовой Программе ОМС, полученный медицинской организацией, в рублях, целое число.

ФПМ2 = 1/3 x СПКВСЗ2 - ФМТРСЗЗ2,

где

СПКВСЗ2 - плановый квартальный объем стоимости медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, согласно распределению финансового обеспечения медицинской помощи (в соответствии с решением Комиссии);

ФМТРСЗЗ2 - фактическая стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным за пределами Московской области в условиях стационара, в текущем месяце квартала.

Расчет коэффициента доведения до финансового плана в условиях дневных стационаров всех типов (КФП3) осуществляется по формуле:

КФП3 = ФПМ3 / ОМП3,

где

КФП3 - коэффициент доведения до финансового плана месяца для медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов (округляется до 8 знаков после запятой), проверку расчета осуществляет медицинская организация;

ФПМ3 - финансовый план месяца для медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов;

ОМП3 - объем финансовых средств текущего месяца, за оказанную медицинскую помощь в условиях дневных стационаров всех типов (страховые случаи оказания медицинской помощи, без учета межтерриториальной помощи), установленную дополнительно к базовой Программе ОМС, полученный медицинской организацией, в рублях, целое число.

ФПМ3 = 1/3 x СПКВСЗ3 - ФМТРСЗЗ3,

где

СПКВСЗ 3 - плановый квартальный объем стоимости медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, согласно распределению финансового обеспечения медицинской помощи (в соответствии с решением Комиссии);

ФМТРСЗЗ 3 - фактическая стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным за пределами Московской области в условиях дневных стационаров всех типов, в текущем месяце квартала.

Расчет коэффициента доведения до финансового плана в условиях дневных стационаров всех типов (КФП4) осуществляется по формуле:

КФП4 = ФПМ4 / ОМП4,

где

КФП4 - коэффициент доведения до финансового плана месяца для скорой медицинской помощи (округляется до 8 знаков после запятой), проверку расчета осуществляет медицинская организация;

ФПМ4 - финансовый план месяца для скорой медицинской помощи;

ОМП4 - объем финансовых средств текущего месяца, за оказанную скорую медицинскую помощь (страховые случаи оказания медицинской помощи, без учета межтерриториальной помощи), установленную дополнительно к базовой Программе ОМС, полученный медицинской организацией, в рублях, целое число.

ФПМ4 = 1/3 x СПКВСЗ4 - ФМТРСЗЗ4,

где

СПКВСЗ 4 - плановый квартальный объем стоимости для скорой медицинской помощи, согласно распределению финансового обеспечения медицинской помощи (в соответствии с решением Комиссии);

ФМТРСЗЗ 4 - фактическая стоимость скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным за пределами Московской области, в текущем месяце квартала.

Значение КФП1, КФП2, КФП3, КФП4 может иметь значение как больше единицы, так и меньше единицы.

При расчете коэффициента КФП1, КФП2, КФП3, КФП4 объемы межтерриториальной помощи не учитываются.

___________________________________

6 Формы утверждены приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их заполнения".

7 Форма утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения) больницы скорой медицинской помощи".

8 Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению". Приказ Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 N 252н "Об утверждении порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации оказания первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты". Приказ МЗ МО от 01.02.2016 N 174 "О совершенствовании организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в неотложной форме".