Приложение 4. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

Приложение 4
к Регламенту организации направления
пациентов на позитронно-эмиссионную
томографию, совмещенную с рентгеновской
компьютерной томографией

______________________________

ШТАМП медицинской организации,

выдавшей выписку

                                 Выписка

       из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

                              (подчеркнуть)

                              N __________

Фамилия, имя, отчество пациента: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Даты лечения по данному заболеванию: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полный диагноз с кодом по  МКБ-10  (основное  заболевание,  сопутствующее

осложнение): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гистологический диагноз: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткий   анамнез,   диагностические   исследования,   течение   болезни,