Приложение 4. Заявка на участие в конкурсе Правительства Москвы на лучший проект в области сохранения и популяризации объектов культурного наследия "Московская реставрация" в 2017 г. (для юридических лиц)

Приложение 4
к распоряжению Департамента
культурного наследия города Москвы
от 06 июня 2017 г. N 256

Заявка
на участие в конкурсе Правительства Москвы на лучший проект в области сохранения и популяризации объектов культурного наследия "Московская реставрация" в 2017 году (для юридических лиц)

N п/п	Информация об организации - участнике конкурса и об объекте, представляемом на конкурс
1	Наименование организации
2	ФИО и должность руководителя организации
3	Почтовый адрес организации с индексом
4	Телефон и факс организации
5	E-mail организации
6	Наименование объекта, представляемого на конкурс (в соответствии с Городским реестром недвижимого культурного наследия)
7	Адрес объекта, представляемого на конкурс (в соответствии с Городским реестром недвижимого культурного наследия)
8	Раздел конкурса, номинация
9	Виды проведенных работ на объекте и описание деятельности участника конкурса в ходе их выполнения
10	Заказчик проведенных работ на объекте
11	Собственник (пользователь) объекта
12	ФИО главного архитектора проекта
13	Генподрядчик
14	Научно-методическое руководство
15	Организация, осуществляющая авторский надзор
16	Организация, осуществляющая технический надзор
17	Источники финансирования (бюджет Российской Федерации, бюджет Москвы, ГлавУпДК, частные инвестиции, инвестиции в соответствии с постановлением Правительства Москвы от 24 января 2012 г. N 12-ПП, частные пожертвования) и стоимость работ
18	Площадь объекта культурного наследия, на которой проведены ремонтно-реставрационные работы
19	Дата окончания работ
20	Контактное лицо

                                               __________/______________/

                                                 (подпись руководителя

                                                  организации, Ф.И.О.)

                                              "__" ______________ 2017 г.

                                               М.П.