Приложение 1. Инструкция о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу

1.1. Посещение - важнейший показатель, характеризующий деятельность амбулаторно-поликлинической службы. Данные о посещениях используются при планировании и финансировании учреждений здравоохранения.

Посещение - это контакт лица, обратившегося за медицинской помощью, консультацией с врачом или средним медицинским работником в часы их работы.

1.2. Учету как посещения подлежат обращения, сделанные в связи с заболеванием, с профилактической целью, за получением справки и по другому поводу.

1.3. Учету как посещения не подлежат:

- случаи оказания медицинской помощи персоналом станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи;

- обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д.;

- посещения к среднему медперсоналу, сделанные по поводу процедур, за исключением случаев, когда обращение за процедурой было сделано к среднему медперсоналу, проводящему самостоятельный амбулаторный прием в часы приема (если процедура была произведена одновременно с обследованием больного учитывается одно посещение).

2.1. Каждое посещение, сделанное в поликлинику (или к больному на дому), независимо от повода записывается в медицинской карте амбулаторного больного - ф. N 025/у или соответствующих специальных медицинских картах: медицинской карте студента вуза, учащегося среднего специального учебного заведения - ф. N 025-3/у; медицинской карте ребенка - ф. N 026/у; медицинской карте стоматологического больного - ф. N 043/у; медицинской карте больного венерической болезнью - ф. N 065/у; медицинской карте больного грибковым, кожным заболеванием - ф. 065-1/у; врачебно-контрольной карте физкультурника и спортсмена - ф. N 061/у; врачебно-контрольной карте диспансерного наблюдения спортсмена - ф. N 062/у; медицинской карте больного туберкулезом - ф. 081/у; индивидуальной карте беременной и родильницы - ф. N 111/у; истории развития ребенка - ф. N 112/у.

Примечание: в учреждениях, где медицинские карты амбулаторных больных не ведутся (приемные отделения стационаров, здравпункты, ФАП и др.), запись делается в журнале записи амбулаторных больных (ф. N 074/у); медицинская помощь, оказанная на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях - в журнале регистрации медицинской помощи, оказанной на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях (ф. N 067/у).

2.2. Учет посещений, сделанных в поликлинику (поликлиническое отделение) осуществляется во врачебных амбулаторно-поликлинических учреждениях путем заполнения талонов на прием к врачу (ф. N 025-4/у), утвержденных приказом Минздрава СССР N 710 от 10.06.83 г.

Посещения на дому учитываются по книге записи вызовов врачей на дом (ф. N 031/у), заполняемой в регистратуре учреждения.

3.1. В талоне (ф. N 025-4/у) на лицевой стороне указывается фамилия, имя, отчество больного, его адрес, N очереди, N кабинета, время явки к врачу, фамилия врача. Эти сведения заполняются в регистратуре. На оборотной стороне талона путем подчеркивания указывается возраст больного, проживает ли он в районе обслуживания данного учреждения, работает ли он на прикрепленном предприятии, кем принят - своим участковым врачом или своим цеховым врачом; постоянно проживает в городе или селе; повод обращения - заболевание, профосмотр, прививка, за справкой. Эту часть талона заполняет врач или работающая с ним на амбулаторном приеме сестра. Правильность заполнения талона подтверждается подписью врача.

3.2. В п.4 оборотной стороны талона путем подчеркивания указывается повод обращения к врачу.

Обращением по поводу заболеваний считаются не только обращения за лечением, но и посещения диспансерных контингентов больных в период ремиссии, посещения специалистов при оформлении направления на ВТЭК или для получения санаторно-курортной карты, даже если врач-специалист не находит никакой патологии по своей специальности, посещения врача больными по выздоровлении для закрытия листка нетрудоспособности или получения справки о болезни ребенка, посещающего детское учреждение, школу.

К обращениям по поводу профилактических осмотров относятся обращения по поводу предварительного (при поступлении на работу, учебу), периодического (контингентов, подлежащих периодическим осмотрам), целевого (с целью выявления отдельных заболеваний - злокачественных новообразований, глаукомы и т.д.) осмотра как в индивидуальном, так и в организованном порядке; посещения беременных, при нормальной беременности, женщин, обратившихся за направлением на аборт, по поводу контрацепции, здоровых детей первого и второго года жизни и т.д.

Посещения по поводу прививок учитываются как посещения к врачу в случаях, когда прививки проводятся врачом лично.

3.3. Посещения по поводу профилактических осмотров, проводимых одновременно с приемом больных, учитываются по талонам; посещения по поводу профилактических осмотров организованных коллективов (независимо от того, где они проводятся: в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях, в учреждениях, школах) учитываются по спискам - по ф. N 048/у "Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру".

Ежедневно по спискам подсчитывается общее число осмотренных. Список должен быть подписан врачом, проводившим осмотр. Если осмотр проводился несколькими врачами, пользовавшимися общим списком, ставятся подписи всех врачей, проводивших осмотр.

3.4. В поликлинике, где организована предварительная самозапись к врачу и используется карточка предварительной записи на прием к врачу - ф. N 040/у, утвержденная приказом Минздрава СССР N 1030 от 4.10.80 г., учет посещений ведется также по талонам, которые заполняются в регистратуре одновременно с подбором медицинских карт на прием к врачу. Талоны на повторные посещения больного выписываются в кабинете врача.

4.1. Дневник врача заполняется врачами всех специальностей, работающими в поликлиниках (амбулаториях), поликлинических отделениях больниц всех профилей (в том числе психиатрических и наркологических больницах), обслуживающих взрослых и детей, диспансерах всех профилей, консультациях родильных домов, диспансерных и поликлинических отделениях научно-исследовательских и медицинских институтов, госпиталей для ИОВ и на врачебных здравпунктах.

4.2. По дневнику учитывается также работа по приему больных консультантами, заведующими отделениями, врачами кабинетов (отделений) функциональной диагностики, лечебной физкультуры, физиотерапевтических и других вспомогательных отделений - эндоскопического, иглорефлексотерапии и т.д. (врачи вспомогательных кабинетов учитывают в дневнике только прием больных при назначении процедур, проверке результатов лечения и в случае, когда исследования и процедуры проводятся лично врачами), а также врачей стационаров, принимающих больных, прошедших лечение в стационаре и явившихся для повторного обследования, обратившихся за неотложной помощью. (Сведения о госпитализируемых больных в число посещений не включаются, если даже им и была оказана помощь в приемном отделении).

4.3. Для регистрации посещений в приемных отделениях стационара, на фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах используется журнал записи амбулаторных больных - ф. N 074/у. На основании этого журнала заполняется дневник работы врача поликлиники, диспансера, консультации - ф. N 039/у и дневник среднего медперсонала - ф. N 039-1/у.

Работа стоматологов и зубных врачей учитывается в дневниках специальной формы N 039-2/у, N 039-3/у, N 039-4/у.

4.4. Дневник заполняется по данным талонов на прием к врачу - ф. N 025-4/у, списков лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру - ф. N 048/у, и записей в книге записи вызовов врачей на дом - ф. N 031/у.

Соответственно числам месяца, в графах 2-16 дневника (ф. N 039/у) показываются сведения о работе врача на амбулаторном приеме, в графах 17-22 - о работе по помощи на дому.

В графе 2 показывается число часов, затраченное на амбулаторный прием больных и лиц, обратившихся в поликлинику (диспансер, консультацию) с профилактической целью, как в тех случаях, когда профилактические осмотры проводятся одновременно с приемом больных, так и когда они проводятся в специально выделенные для профосмотра часы.

В графе 3 - проработанные часы, специально выделенные по графику работы учреждения для профилактических осмотров, независимо от того, проводились ли осмотры в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях, школах и т.д.).

В графе 17 показываются часы, проработанные по оказанию помощи на дому.

В случаях, когда посещения на дому выполняются специалистами, для которых помощь на дому не предусматривается по графику работы (окулистами, отоларингологами, невропатологами и др.), в гр.17 показывается затраченное на посещение на дому время в соответствии с принятыми нормативами. Если помощь на дому оказывается за счет часов, выделенных по графику для приема в поликлинике, то число фактически проработанных часов на приеме в графе 2 соответственно уменьшается.

В графе 23 показываются часы, затраченные на прочие виды работ (в военкомате, санпросветработу, консультации в стационаре и т.д.), если эти работы проводятся за счет часов, предусмотренных по графику на поликлиническую работу.

В графе 24 показывается общее число часов, проработанных врачом за день, т.е. сумма чисел, показанных в графах 2, 3, 17 и 23.

В графе 4 показывается общее число посещений, сделанных к врачу как больными, так и практически здоровыми, осмотренными в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, независимо от того, где эти осмотры проводились. Из них в гр.5 выделяются посещения, сделанные городскими жителями, проживающими в районе обслуживания данного учреждения.

4.5. В графе 7 в дневниках о работе участковых врачей (терапевты, педиатры, психиатры, психиатры-наркологи, фтизиатры) показывается число посещений, сделанных к ним жителями, закрепленного за ними участка; цеховые врачи в этой графе показывают посещения, сделанные рабочими, закрепленного за ними для обслуживания цеха (цехов). Остальные врачи эту графу не заполняют.

4.6. В графы 8-11 из общего числа посещений (гр. 4) выделяются посещения, сделанные больными, т.е. лицами, обратившимися за лечением, в гр. 8 и 9 - городскими жителями, отдельно взрослыми и подростками и детьми в возрасте 0-14 лет включительно, в гр. 10 и 11 - сельскими жителями; в графах 12-15 показывается число посещений по поводу индивидуальных и массовых профилактических осмотров, по поводу профилактических прививок, за справками для поступления на работу, учебу, в дома отдыха и т.д., посещений, сделанных здоровыми контингентами, находящимися на диспансерном наблюдении.

4.7. Посещения больными кабинетов наркологии, психотерапии для групповых занятий (сеансов гипноза) в ф. N 039/у не показываются.

4.8. В случаях, когда у лица, обратившегося с профилактической целью, выявлено какое-либо заболевание, сведения о нем следует показывать только в графах 8-11, т.е. как о посещении, сделанном больным, независимо от того, соответствует ли заболевание цели осмотра или выявлено попутно. Если врач при проведении профилактического осмотра заподозрил заболевание, но считает больного практически здоровым или направил его к соответствующему специалисту для подтверждения диагноза, посещение этого больного у врача, проводившего осмотр, должно быть учтено как сделанное с профилактической целью (в гр. 12-15), посещение же специалиста в случае подтверждения (или установления другого) диагноза будет учтено как сделанное больным, т.е. показано в гр. 8-11.

4.9. Посещения больных, пришедших по выздоровлении для закрытия больничного листа и выписки на работу или получения после болезни справки для посещения детского учреждения, школы, посещения больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу заболеваний (даже в период ремиссии), учитываются как посещения, сделанные по поводу заболеваний.

4.10. Посещения больными специалистов в порядке консультации по направлению лечащего врача (при направлении на ВТЭК, при заполнении санаторно-курортной карты и т.д.) учитываются как посещения, сделанные больными независимо от того, находит ли специалист какую-либо патологию по своей специальности (например, посещения окулиста или невропатолога больным гипертонической болезнью, когда глазное дно нормально или нет явлений нарушения мозгового кровообращения) и учитываются в гр. 8-11 дневника.

4.11. Посещения беременных при нормальной беременности, посещения женщин, обратившихся за направлением на аборт, по поводу применения противозачаточных средств и т.д., учитываются как посещения здоровых, т.е. по графам 12 или 14; посещения по поводу патологии беременности, абортов, начатых и начавшихся вне лечебного учреждения, направлений на аборт по медицинским показаниям, а также посещения после произведенного искусственного аборта, показываются как посещения по поводу заболеваний в гр. 8 и 10.

4.12. Посещения по поводу аномалий рефракции и аккомодации (кроме обращений по поводу пресбиопии лиц в возрасте от 40 лет и старше), аномалий речи и слуха учитываются в гр. 8-11 как посещения, сделанные больными.

Посещения по поводу подбора очков при пресбиопии лиц в возрасте от 40 лет и старше, если нет другой патологии, учитываются в гр. 12 и 14.

4.13. В гр. 16 из числа профилактических посещений (гр. 12-15), выделяются посещения в часы, специально выделенные для профилактических осмотров, независимо от того, проводились ли осмотры в поликлинике или непосредственно на предприятии, в школе и т.д.

4.14. В гр. 18 показывается общее число посещений, сделанных врачами на дому. Врачи участковые (терапевты, педиатры) выделяют в гр. 19 посещения, сделанные ими к жителям своего участка и из них в гр. 20 - сведения об активных посещениях, т.е. посещениях, сделанных по инициативе врача, без вызова со стороны больного.

4.15. Из числа посещений, сделанных к детям в возрасте до 14 лет включительно, в гр. 21 показываются посещения на дому больных детей, а в гр. 22 - профилактические и патронажные посещения, сделанные врачами к здоровым детям.

4.16. Заполнение дневников в поликлинике, как правило, должно производиться централизованно в кабинете статистики, на оснований талонов на всех больных, бывших на приеме у врача, списков лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру и книги записей вызовов врачей на дом. В учреждениях, имеющих кабинеты учета и статистики, или в штатах медицинских статистиков заполнение дневников может проводиться децентрализованно, т.е. самим врачом по окончании приема (вызовов на дом), только в порядке исключения. При децентрализованном заполнении дневника статистиком систематически проверяется правильность заполнения дневника в кабинете врача путем сопоставления талонов на прием к врачу и списков профилактических осмотров с записями в медицинской карте амбулаторного больного и данными в дневниках.

Организация заполнения дневников устанавливается распоряжением главного врача поликлиники (больницы). Статистиком поликлиники ежемесячно подсчитываются данные дневников за месяц и вносятся в разработочные таблицы на каждого врача в отдельности и по поликлинике в целом. Ведомость в точности повторяет программу дневника.

В учреждениях, не имеющих в штате медицинских статистиков, дневники составляются децентрализованно. Данные дневников, суммированные за 12 месяцев, используются для составления отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1 (раздел II, табл. 1 и 2).

Персональную ответственность за правильность составления дневников и достоверность данных об учете посещений несут главные врачи лечебно-профилактических учреждений.

Инструкция составлена Управлением медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР (Березнева Т.Г., Каменская Н.В., Преображенская М.Н.).