Программно-целевой подход к финансово-экономическому обоснованию расходов из государственных и негосударственных источников финансирования на оказание различных видов медицинской помощи гражданам РФ в 2006 г. (В.О. Флек, Н.А. Кравченко, И.А. Титова, Е.Д. Дмитриева, "Главврач", N 4, апрель 2006 г.)

Программно-целевой подход к финансово-экономическому обоснованию
расходов из государственных и негосударственных источников
финансирования на оказание различных видов медицинской помощи
гражданам РФ в 2006 г.

Необходимость определения роли и объемов участия государственного сектора в сохранении здоровья населения, обеспечения качества и доступности медицинской помощи населению является приоритетной задачей системы здравоохранения Российской Федерации.

Принятие федеральных законов от 04.07.2003 N 95-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и от 06.07.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" реформирует систему государственной власти, разграничивает полномочия органов самоуправления, коренным образом меняет принципы планирования и финансирования, в т.ч. и в системе здравоохранения Российской Федерации.

Программно-целевое планирование объемов бесплатной медицинской помощи населению, гарантированной Конституцией РФ, за счет средств бюджетов всех уровней и системы ОМС с учетом разграничения полномочий между органами власти в сфере здравоохранения получило дальнейшее развитие в постановлении Правительства Российской Федерации от 28.07.2005 N 461 " О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год".

При подготовке новой редакции Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программы) на 2006 г. учтены:

изменения и дополнения, внесенные в законодательную и нормативно-правовую базу системы здравоохранения и ОМС за период 2003-2005 гг.:

"Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (в ред. федеральных законов от 10.01.2003 N 15-ФЗ, от 27.02.2003 N 29-ФЗ, от 30.06.2003 N 86-ФЗ, от 29.06.2004 N 58-ФЗ и от 22.08.2004 N 122-ФЗ);

Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ);

Федеральный закон от 15.08.1996 N 115-ФЗ "О бюджетной классификации Российской Федерации" (в ред. от 23.12.2004);

Бюджетный кодекс Российской Федерации, ст. 86 (в ред. Федерального закона от 20.08.2004 N 120-ФЗ);

Постановление Правительства Российской Федерации от 26.11.2004 N 690 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год",

макроэкономические показатели прогноза социально-экономического развития Российской Федерации на 2006 г., Министерства экономического развития и торговли Российской Федерации.

Изменения нормативов объемов оказания гражданам Российской Федерации гарантируемой скорой, амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи в 2006 г. не предусмотрены.

При финансово-экономическом обосновании стоимости Программы на 2006 г. нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.11.2004 N 690, по каждому виду медицинской помощи проиндексированы с учетом роста потребительских цен в 2006 г. по отношению к 2005 г. Исходя из нормативов объемов оказываемой медицинской помощи в расчете на душу населения и нормативов финансовых затрат на единицу объема помощи, установлены следующие минимальные подушевые нормативы финансирования Программы по гарантируемым видам медицинской помощи (см. табл. 1).

Как следует из таблицы, средний минимальный подушевой норматив финансирования Программы, установленный Правительством Российской Федерации на 2006 г., составляет 3378 руб., в т.ч. за счет средств ОМС - 1613 руб. и за счет бюджетов всех уровней - 1765 руб.

Подушевые финансовые нормативы с учетом влияния районных коэффициентов удорожания бюджетных услуг по субъектам Российской Федерации (согласно методике Минфина России) должны составить в среднем 4043,4 руб. на одного жителя, в т.ч. за счет средств ОМС (по 5 статьям расходов) - 1930 руб. и за счет средств бюджетов всех уровней - 2112,7 руб. (табл. 2).

Программой государственных гарантий также предусмотрено финансирование медицинской помощи, предоставление медицинских и иных услуг в организациях здравоохранения, включенных в номенклатуру медицинских организаций, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в т.ч. в лепрозориях, трахоматозных диспансерах, центрах по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрах медицинской профилактики, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах профессиональной патологии, детских и специализированных санаториях, бюро судебно-медицинской, судебно-психиатрической и патологоанатомической экспертизы, медицинских информационно-аналитических центрах (бюро медицинской статистики), станциях переливания крови, центрах планирования семьи и репродукции, домах ребенка, хосписах, больницах сестринского ухода (не менее 388,5 руб. в расчете на одного жителя за счет средств соответствующих бюджетов).

Норматив стоимости единицы объема медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, за счет средств ОМС включает следующие статьи расходов в соответствии с Федеральным законом от 15.08.1996 N 115-ФЗ "О бюджетной классификации Российской Федерации" (в ред. от 23.12.2004):

подстатья 211 "Заработная плата";

подстатья 213 "Начисления на оплату труда";

статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" - расходы на приобретение медикаментов, перевязочных средств, медицинского инструментария со сроком службы до 12 мес., реактивов и химикатов, стекла и химической посуды, продуктов питания и прочие лечебные расходы;

статья 310 "Увеличение стоимости основных средств" - расходы на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования, медицинского инструментария со сроком службы более 12 мес.;

подстатья 226 "Прочие услуги" - расходы учреждения по оплате договоров на оказание услуг: расходы по оплате стоимости анализов, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории), расходы по оплате за организацию питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

При условии обязательного выполнения нормативов финансирования территориальных программ ОМС, рассчитанных на основе нормативов Программы государственных гарантий, в состав затрат на оказание медицинской помощи за счет средств ОМС могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

Для экономического обоснования и формирования тарифов на оказание различных видов медицинской помощи необходимо учитывать сложившуюся структуру расходов из государственных и негосударственных источников финансирования. Учитывая, что в субъектах Российской Федерации начиная с 1998 г. уже отработан механизм формирования тарифов на оказание скорой, амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи, приведенные в табл. 3-5 данные позволят корректировать структуру затрат на эти виды медицинской помощи. Более подробно хотелось бы представить структуру расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов, рассчитанную нами на основе сводных данных таблицы 4001 статистической формы N 62 за 2004 г. Подобного рода информация до настоящего времени отсутствовала в печати и публикуется впервые.

В 2004 г. из средств бюджетов всех уровней, направляемых на финансирование дневных стационаров, на оплату труда работников здравоохранения и начисления было израсходовано 46,3%, оплату коммунальных услуг - 20,1%, прочие расходы - 12%, приобретение медикаментов и перевязочных средств - 10,1%, капитальные вложения - 5,3%, продукты питания - 4%, оплату горюче-смазочных материалов - 1,7% и мягкий инвентарь и обмундирование - 0,5% (табл. 6).

Из средств ОМС на оплату труда работников здравоохранения и начисления было израсходовано 57,4%, приобретение медикаментов и перевязочных средств - 28,9% и прочие расходы - 13,7%.

Финансово-экономическое обоснование нормативов стоимости медицинской
помощи по Программе государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г.

Виды меди- цинской помощи	Единица измерения	Объемы медицинской помощи на человека в год*(1)		Нормативы финансовых затрат на единицу объ- ема мед. помощи (руб.)*(2)		Подушевые нормативы финансирова- ния (руб./чел.)*(2)
		Всего (в среднем по Программе Госгаран- тий)	в т.ч. по программе ОМС	Всего (в среднем по Программе Госгаран- тий)	в т.ч. по программе ОМС по 5 статьям расходов	Всего по Программе Госгаран- тий	том числе
							за счет средств ОМС по 5 статьям расходов	за счет средств бюджетов
1	2	3	4	5	6	7 (гр. 3 х гр. 5)	8 (гр. 4 х гр. 6)	9 гр. 7 - гр. 8
1. Скорая медицинс- кая помощь	Число вы- зовов	0,318	-	913,3	-	290,4	-	290,4
2. Амбула- торно-по- ликлиниче- ская по- мощь	Кол-во по- сещений	9,198	8,458	100,5	75,6	924,4	639,4	285,0
3. Стацио- нарная по- мощь	Кол-во койко-дней	2,8125	1,9425	588,4	452,6	1654,9	879,2	775,7
4. Дневные стационары	Кол-во дней лече- ния	0,577	0,479	207,7	197,7	119,8	94,7	25,1
5. Прочие виды помо- щи	-	-	-	-	-	388,5	-	388,5
Всего (без учета рай- онного ко- эффициен- та)	-	-	-	-	-	3378*(2)	1613*(2)	1765*(2)
*(1) Утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 26.11.2004 N 690 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год" (далее - Постановление N 690) *(2) без учета влияния районных коэффициентов удорожания единицы бюджетных услуг.

Таблица 2

Средневзвешенные (с учетом районных коэффициентов) нормативы
финансирования Программы государственных гарантий на 2006 г.

Виды медицинской помощи	Подушевые нормативы финансирования (руб./чел.)
	Всего по Программе Госгарантий	В том числе
		за счет средств ОМС по 5-ти статьям расходов	за счет средств бюдже- тов
1	2	3	4
1 Скорая медицинская помощь.	347,6	-	347,6
2. Амбулаторно-поликлиническая помощь	1106,5	765,4	341,1
3. Стационарная помощь	1980,9	1052,4	928.5
4. Дневные стационары	143,4	113,3	30,0
5. Прочие виды помощи	465,0	-	465,0
Всего	4043,4	1930,7	2112,7

Таблица 3

Скорая медицинская помощь в 2004 г.
Структура расходов по статьям затрат и источникам финансирования
(в % к итогу по данным отчета ф. N 62)

Расходы	Государственные источники финансирования				Негосударстве- нные источники финансирования	Итого
	Бюджет	ОМС	Пенсионный фонд	Всего
А	1	2	3	4	5	6
Всего расходов	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
в т.ч. на: оплату труда	48,5	59,1	-	48,8	28,3	48,8
начисления на фонд оплаты труда	16,8	20,0	-	16,9	9,6	16,9
медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы	3,8	6,7	-	3,9	6,2	3,9
мягкий инвентарь и обмунди- рование	0,2	0,4	-	0,2	1,5	0,2
оплату горюче-смазочных ма- териалов	6,5	4,7	-	6,4	5,8	6,4
оплату коммунальных услуг	3,8	0,6	-	3,7	3,6	3,7
капитальные вложения в осно- вные фонды	8,7	0,7	-	8,6	7,6	8,5
прочие расходы	11,7	7,8	-	11,5	37,4	11,6

Таблица 5

Стационарная помощь в 2004 г.
Структура расходов по статьям затрат и источникам финансирования
(в % к итогу по данным отчета ф. N 62)

Расходы	Государственные источники финансирования				Негосударст- венные исто- чники финан- сирования	Итого
	Бюджет	ОМС	Пенсионный фонд	Всего
А	1	2	3	4	5	6
Всего	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
в том числе на: - оплату труда	33,1	42,4	21,7	37,8	34,5	37,7
- начисления на фонд оплаты труда	13,8	14,5	7,6	14,1	11,2	14,0
- медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные ра- сходы	12,3	24,2	54,3	19,0	14,9	18,9
- мягкий инвентарь и обмунди- рование	0,4	1,3	2,4	0,9	0,7	0,9
- продукты питания	6,3	8,2	14,0	7,4	3,4	7,3
- оплату горюче-смазочных ма- териалов	0,9	0,2	-	0,5	3,8	0,6
- оплату коммунальных услуг	14,9	1,7	-	7,9	4,4	7,8
- капитальные вложения в осно- вные фонды	10,8	3,7	-	6,9	9,4	7,0
- прочие	7,5	3,8	0,0	5,5	17,7	5,8

Таблица 4

Амбулаторно-поликлиническая помощь в 2004 г.
Структура расходов по статьям затрат и источникам финансирования
(в % к итогу по данным отчета ф. N 62)

Расходы	Государственные источники финансирования				Негосударст- венные исто- чники финан- сирования	Итого
	Бюджет	ОМС	Пенсионный фонд	Всего
А	1	2	3	4	5	6
Всего расходов (%)	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
в т.ч. на: оплату труда	35,4	57,9	41,9	48,4	40,4	47,3
начисления на фонд оплаты труда	12,1	19,8	14,8	16,6	13,5	16,2
медикаменты, перевязоч- ные средства и прочие лечебные расходы	16,7	12,8	42,1	14,7	11,8	14,3
мягкий инвентарь и обму- ндирование	0,2	0,6	1,2	0,4	0,3	0,4
оплату горюче-смазочных материалов	1,2	0,3	-	0,7	0,8	0,7
оплату коммунальных ус- луг	13,1	1,0	-	6,0	5,1	5,9
капитальные вложения в основные фонды	9,5	3,1	-	5,7	8,3	6,1
прочие	11,8	4,5	0,0	7,5	19,8	9,1

Таблица 6

Дневные стационары в 2004 г. Структура расходов по статьям затрат
и источникам финансирования
(в % к итогу по данным отчета ф. N 62)

Расходы	Государственные источники финансирования				Негосудар- ственные источники финансиро- вания	Итого
	Бюджет	ОМС	Пенсионный фонд	Всего
А	1	2	3	4	5	6
Всего расходов	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
в том числе на: - оплату труда	34,4	42,8	19,4	39,5	37,6	39,4
- начисления на фонд оплаты труда	11,9	14,6	6,8	13,5	13,1	13,5
- медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные ра- сходы	10,1	28,9	66,7	22,8	17,9	22,7
- мягкий инвентарь и обмунди- рование	0,5	1,4	2,8	1,1	0,5	1,1
- продукты питания	4,0	3,4	4,3	3,6	3,5	3,6
- оплату горюче-смазочных ма- териалов	1,7	0,3	-	0,8	1,6	0,8
- оплату коммунальных услуг	20,1	1,2	-	7,9	2,9	7,8
- капитальные вложения в осно- вные фонды	5,3	3,4	-	4,1	3,9	4,1
- прочие	12,0	4,0	0,0	6,7	19,0	7,0

Структура расходов в дневных стационаров из негосударственных источников финансирования представлены следующим образом: на оплату труда работников здравоохранения и начисления было израсходовано 50,7%, прочие расходы - 19%, приобретение медикаментов и перевязочных средств - 17,9%, капитальные вложения - 3,9%, продукты питания - 3,5%, оплату коммунальных услуг - 2,9%, оплату горюче-смазочных материалов - 1,6% и мягкий инвентарь и обмундирование - 0,5%.

Оптимальная структура затрат из всех источников финансирования медицинской помощи в дневных стационарах всех типов должна, на наш взгляд, включать следующие виды расходов: оплата труда с начислениями (52,9%), медикаменты и перевязочные средства (22,7%), оплата коммунальных услуг (7,8%) прочие расходы (7,0%), капитальные вложения (4,1%), продукты питания (3,6%), мягкий инвентарь и обмундирование (1,1%) и оплата горюче-смазочных материалов (0,8%).

С учетом прогноза численности населения России на 2006 г. общая потребность в финансировании Программы составит 583,05 млрд руб., в т.ч. за счет средств ОМС 270,3 млрд руб. и 312,75 млрд руб. за счет бюджетов всех уровней, что на 33,9% превысит фактические расходы на Программу в 2004 г.

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации совместно с Федеральным фондом ОМС подготовлено и направлено руководству органов управления здравоохранением и исполнительным директорам территориальных фондов ОМС субъектов Российской Федерации информационное письмо от 22.08.2005 N 4076-ВС и N 3986/40-3/и с подробным разъяснением порядка формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий на 2006 г.

В.О. Флек,

д.м.н., профессор, советник Секретариата Министра здравоохранения

и социального развития РФ

Н.А. Кравченко,

д.м.н., профессор, советник Директора Федерального фонда ОМС

И.А. Титова,

к.м.н., гл. специалист ФГУ "ИМЦПЭУАОСМП" Росздравнадзора

Е.Д. Дмитриева,

к.э.н., советник Департамента развития медицинской помощи

и курортного дела Минздравсоцразвития России

"Главврач", N 4, апрель 2006 г.