Развитие конкуренции в экономике российского здравоохранения (В.М. Донин, О.П. Маркова, Ю.В. Лунин, "Менеджер здравоохранения", N 4, апрель 2006 г.)

Развитие конкуренции в экономике российского здравоохранения

Становление рыночных отношений в Российской Федерации (РФ) затронуло практически все сферы жизни общества, включая здравоохранение. Здравоохранение России сегодня - это многоукладная, многоуровневая социально-экономическая структура с различными формами собственности и источниками финансирования. В текущей деятельности отрасли происходит взаимодействие большого количества разнообразных субъектов права. Это органы исполнительной власти, фонды обязательного медицинского страхования (ОМС), страховые медицинские организации обязательного (СМО ОМС) и добровольного медицинского страхования (СМО ДМС), работодатели, государственные (муниципальные) учреждения и негосударственные организации - производители медицинских услуг, население. В последние годы во взаимодействие с системой здравоохранения вовлечены налоговые органы и Пенсионный фонд РФ.

Сегодня мировым сообществом признается, что организация управления здравоохранением является одной из наиболее сложных задач, решаемых правительствами стран, занимающихся их реформированием или модернизацией. При этом не существует универсальных рецептов для достижения улучшений и нет полной общественной удовлетворенности действием национальных систем здравоохранения ни в одной стране мира.

В этой связи нет ничего удивительного в том, что российское общественное здравоохранение, находящееся в стадии коренных реформ немногим более 10 лет подвергается резкой критике. Государственные структуры не должно успокаивать то обстоятельство, что развитые страны, занимаясь реформированием собственных систем здравоохранения уже несколько десятков лет, не добились удовлетворительных результатов и непрерывно продолжают поиски.

Мы не намерены в данной статье обсуждать существующие недостатки и проблемы сложившиеся сегодня в здравоохранении России, поскольку им посвящено достаточное количество научных публикаций, деловых совещаний и общественных обсуждений. Отношение различных субъектов российской системы здравоохранения к результатам реформ в отрасли рассмотрено нами в одной из работ[1].

Основным мотивом для написания статьи является усиление внимания в общественных и деловых обсуждениях к развитию рыночных отношений в российском здравоохранении и, прежде всего, к созданию и развитию механизмов конкуренции. Априорно высказываются утверждения, что это позволит преодолеть имеющиеся в общественном здравоохранении недостатки и преодолеть кризисное состояние отрасли, улучшить качество медицинской помощи населению и ее доступность.

Не отрицая значения конкуренции в техническом и технологическом развитии общества, следует подчеркнуть, что речь идет о добросовестной конкуренции в условиях свободного рынка движения капитала, когда конкурентные преимущества достигаются не за счет использования всевозможных, порой противозаконных, способов удушения, ликвидации или поглощения конкурентов, а за счет использования новых, более эффективных решений, когда имеются мощные антимонопольные механизмы и механизмы поддержки добросовестных производителей, когда достаточно совершенно и исполняемо действующее законодательство. Несмотря на то, что мировым сообществом экономика России признается рыночной, сегодня сложно назвать отрасль, или сферу деятельности, где доминирует добросовестная конкуренция. Российская действительность добросовестной конкуренции не демонстрирует. В связи с этим отсутствуют и какие-либо гарантии того, что развитие конкуренции в здравоохранении будет иной, то есть будет осуществляться на принципах добросовестности и даст существенные положительные результаты.

Одним из результатов многоукладности экономики российского здравоохранения, сочетания рыночных и административно-распределительных механизмов в регулировании финансовых потоков является большое разнообразие форм проявления соперничества субъектов взаимодействия в сфере оказания медицинских услуг. Более подробно конкурентные отношения между различными секторами отечественного здравоохранения, а именно конкуренция в сферах предоставления платных и бесплатных услуг, конкуренция государственного и частного секторов, конкуренция в общественном здравоохранении рассмотрены нами в других публикациях[2, 3, 4].

Характерной особенностью развития рыночных отношений в российском здравоохранении является ослабление социальной функции отрасли и ее замещение медицинским бизнесом. При этом ментальное мышление бизнесмена формируется на всех уровнях производства медицинских услуг. В интересах бизнеса начинают работать и механизмы конкуренции.

Особую озабоченность в этом смысле вызывают перспективы функционирования общественного сектора здравоохранения, на который возложена ответственность за реализацию конституционных гарантий. Эта озабоченность возникает в связи с тем, что на введение всевозможных механизмов неограниченного развития конкуренции делается основной упор в модернизации российского здравоохранения. При этом конкуренция рассматривается едва ли не как единственный способ повышения экономической эффективности функционирования и развития этого сектора.

Однако в США, где конкуренция в сфере здравоохранения развита значительно сильнее, чем в любой другой индустриальной стране Запада, она принесла впечатляющие успехи только в деле внедрения инноваций, повышающих качество медицинской помощи. Ее результаты в снижении издержек и повышении экономичности оказались более чем скромными. Как утверждает один из самых уважаемых авторов концепций конкурентной стратегии и международной конкурентоспособности профессор М. Портер, это связано не с недостатками, присущими самой конкуренции, а с системой стимулов, противоречащих фундаментальным законам конкурентной борьбы. "Цены остаются высокими даже в тех случаях, когда существует избыточное предложение. Технологии остаются дорогостоящими даже тогда, когда они используются буквально повсеместно. Больницы и лечащие врачи не испытывают недостатка в пациентах даже в тех случаях, когда они запрашивают с пациентов явно непомерные цены, не повышая при этом качества обслуживания (а во многих случаях даже снижая его). До недавнего времени действующая система стимулирования поощряла внедрение инноваций, которые увеличивали издержки или повышали качество, нисколько не заботясь о стоимости" [6]. Рецепт упомянутого ученого - "чтобы реформы были успешными, они должны начинаться с отчетливого понимания того, как действующая система создает стимулы для столь непродуктивной конкуренции".

На протяжении уже многих десятилетий реформ в здравоохранении США, добиться ощутимых экономических результатов не удалось и США остаются страной, в которой затраты на здравоохранение, по сравнению с другими странами, составляют самую высокую долю ВВП.

Если США, как и другие развитые страны, решают задачу снижения роста затрат на здравоохранение, то в России стоит совершенно иная задача. Сегодня на основе расчетов доказано, и это признается большинством политиков и управленцев всех уровней, что провозглашенные государственные гарантии в области оказания медицинской помощи не обеспечены достаточным финансированием. Большинство государственных и муниципальных медицинских учреждений находятся в плохом техническом состоянии, слабо оснащены, средняя заработная плата медицинского персонала значительно ниже средней заработной платы по стране. Уже многие годы общественное здравоохранение России находится в состоянии выживания, со всех сторон подвергается резкой критике, не обладая достаточной конкурентной силой и реальной властью в системе рыночных отношений. Бесплатные медицинские услуги, предусмотренные программой государственных гарантий, все в большей мере, ущемляя конституционные права граждан, вытесняются услугами на платной основе.

Между тем, теоретически доказано, что ни один механизм рыночных отношений, в связи с уникальной спецификой отрасли, не может быть безоговорочно применен в здравоохранении. Всевозможные попытки повышения экономической эффективности общественного здравоохранения во всех странах, проводящих реформирование своих систем, неизбежно связаны с выбором компромиссов между повышением экономической эффективности и соблюдением выработанных мировым сообществом принципов солидарности, равенства и доступности медицинской помощи - принципов, имеющих в российских условиях обеднения большой части населения чрезвычайно большое значение.

В России сегодня складывается, по нашему мнению, весьма ошибочный стереотип мышления, заключающийся в том, что платная медицинская помощь, как в частных медицинских учреждениях, так и государственных (муниципальных) учреждениях, по медицинским показаниям эффективнее, чем медицинская помощь в секторе общественного здравоохранения, а более дорогим услугам соответствует более высокое качество. Однако, как отмечает на основе результатов исследований М. Потрер, более высококачественная медицинская помощь зачастую отличается относительно невысокой стоимостью, что объясняется высокой эффективностью опытных медицинских бригад, малым числом осложнений после болезни и лучшими долговременными результатами.

В России эффективность проявляется по большей части в предоставлении в платном секторе сравнительно более благоприятного сервиса - обслуживание без ожидания в очереди, размещения в отдельных или маломестных больничных палатах, более обходительного обращения с пациентом, назначения более дорогих лекарств и процедур и т.п. При этом идет непрерывное смешивание ресурсов здравоохранения. Для реализации программ предоставления платных услуг в учреждениях общественного здравоохранения, как правило, и это не запрещено какими-либо нормативными актами, используются одни и те же врачи, в одно и то же рабочее время, в одних и тех же помещениях, одно и то же диагностическое и лечебное оборудование*(1). Частные клиники также используют дорогостоящее оборудование государственных медицинских учреждений на договорной основе. При этом не исключена возможность дискриминации прав неплатежеспособных пациентов на проведение диагностических и лечебных процедур на этом оборудовании.

Таким образом, при смешивании ресурсов платной и бесплатной медицинской помощи конкуренция между производителями приобретает лишь видимость. Она смещается в область конкуренции между платежеспособным и неплатежеспособным населением за доступ к медицинской помощи с ущемлением прав последних, снижением доступности качественных медицинских услуг в общественном секторе здравоохранения. Широко декларируемая возможность выбора для пациентов сводится в современных условиях к выбору между получением неудовлетворительной бесплатной медицинской помощи или получением с лучшим сервисом, но примерно такого же качества, медицинской помощи на платной основе.

В последнее время все шире обсуждаются условия конкуренции между общественным (некоммерческим) и частным (коммерческим) сектором здравоохранения и различные концепции создания для коммерческой медицины равных с государственными учреждениями условий хозяйствования. В этом направлении разрабатываются соответствующие предложения. Многие менеджеры негосударственных медицинских организаций считают, что в России законодательно установлены несправедливые ограничения для развития коммерческого сектора, которые снижают их конкурентоспособность на рынке медицинских услуг.

Между тем, при предоставлении одинаковых по функциональному назначению услуг, коммерческие и некоммерческие организации имеют различные цели функционирования.

Целью функционирования коммерческих организаций является извлечение прибыли. Пациент рассматривается как субъект, используемый для достижения этой цели. Цели организации совпадают с целями медицинских работников, поскольку, чем выше прибыль организации, тем выше заработная плата персонала. В этой связи врачи заинтересованы в более частом приеме больных, в использовании дорогостоящих технологий оказания медицинской помощи и назначения пациенту максимально возможного объема услуг. При этом объем предлагаемых пациенту услуг определяется не столько медицинскими показаниями, сколько платежеспособностью пациента. Назначая медикаментозное лечение, врачи частных медицинских организаций не заботятся о ценовой доступности для пациента назначенных лекарств. Они, как правило, по умолчанию исходят из того, что пациент в состоянии оплатить назначаемое лечение. В этом смысле платные медицинские услуги становятся способом добровольного отъема денег у пациентов. Социальная функция - оказание адекватной сложности заболевания медицинской помощи, а также соизмерение затрат пациента и достигаемого результата становятся (если становятся) целями второго плана. Отсутствие объективной информации о медицинской эффективности лечения в платном секторе, а также механизмов, обязывающих использовать доказательные технологии лечения, не гарантируют пациентам (кроме сервисного) получения ожидаемых результатов, как в установлении диагноза, так и в улучшении состояния здоровья. У пациента же, вследствие хорошего сервисного обслуживания, складывается ощущение, что в платном секторе ему оказывается большее внимание и обеспечивается более высокое качество медицинской помощи.

Целью некоммерческих учреждений является оказание медицинской помощи населению, адекватной сложности заболевания, и снижение заболеваемости. Характерной чертой российского общественного (некоммерческого) здравоохранения является сетевой характер деятельности, где пациенту (в отличие от коммерческого сектора, чаще всего с узкой специализацией организаций и полной автономией их деятельности) может быть оказана комплексная медицинская помощь при заболеваниях различной сложности. Исходя из цели снижения заболеваемости, медицинский персонал некоммерческих учреждений должен стремиться не к увеличению количества посещений врача и приемов пациентов, чтобы увеличить свою заработную плату, а к их сокращению при сохранении фиксированной заработной платы, поскольку количество посещений и объем оказанных услуг носят поверхностный, а не сущностный характер. Критерием эффективности и качества работы общественного здравоохранения является снижение уровня заболеваемости, инвалидизации и смертности прикрепленного к медицинскому учреждению населения

В этой связи принятая в общественном здравоохранении система оплаты труда медицинских работников по объему произведенных услуг не согласуется с целевой функцией этого сектора, поскольку у врачей нет заинтересованности в том, чтобы люди реже болели, реже посещали врачей.

Сближение уровней оплаты труда медицинского персонала в общественном здравоохранении и в платном секторе позволит повысить конкуренцию между общественной и платной медициной за счет снижения действия материальных стимулов для оттока медицинских услуг в платный сектор. Это создаст также условия для позиционирования платного сектора в нишах не занятых общественным здравоохранением, а не замещения гарантированных бесплатных услуг.

По нашему мнению, низкий уровень оплаты труда медицинского персонала и фондовооруженности медицинских учреждений в течение длительного времени относятся к основным факторам, деформирующим конкуренцию в здравоохранении. Первое развращает как медицинский персонал, вынуждая его прибегать к получению дополнительного дохода от пациентов напрямую или опосредованно, так и население, вынужденное иногда под давлением, а иногда добровольно доплачивать недоплаченный труд. Второе выталкивает как медицинский персонал, так и пациентов в сектор платных услуг.

Проведенный авторами в 2001 году анализ состояния основных фондов муниципальных учреждений здравоохранения в Ступинском и Клинском районах Московской области показал чрезвычайно низкий уровень технической оснащенности районного здравоохранения.

В Клинском районе функционировало 2 городских больницы, 2 участковые больницы, 3 сельских амбулатории, противотуберкулезный и наркологический диспансеры с койками, 2 психиатрические больницы, детская больница, кожно-венерологический диспансер с койками, станция скорой медицинской помощи и стоматологическая поликлиника. Остаточная стоимость "Машин и оборудования" с учетом переоценки на 01.01.2001 год составила 15326 тыс. руб. а износ - 50,0%. Фондовооруженность медицинским оборудованием в расчете на 1 ставку медицинских работников составила 5,0 тыс. руб., а фондовооруженность в расчете на одну койку составила не более 35,5 тыс. рублей.

В Ступинском районе функционировало 47 муниципальных медицинских учреждений (1 центральнвя городская больница, 2 районных больницы, 1 участковая больница, детский туберкулезный санаторий, детский бронхиально-легочный санаторий, стоматологическая поликлиника, 14 амбулаторий, 26 ФАПов. Остаточная стоимость "Машин и оборудования" с учетом переоценки на 01.01.2001 год составила 26031,6 тыс. руб., а износ - 43,0%. Фондовооруженность медицинским оборудованием в расчете на 1 ставку медицинских работников составила 9,5 тыс. руб., а фондовооруженность медицинских учреждений района в расчете на одно койку составила не более 78,6 тыс. рублей.

Для сравнения в США стоимость оборудования на 1 больничную койку составляла еще в 1997 году 70 тыс. долларов США.

При рассмотрении проблем развития конкуренции в секторе здравоохранения представляется важным обратить внимание на поведение коммерческих агентов на рынке производителей товаров и услуг. Особый интерес представляет поведение крупных корпораций, способных оказывать влияние на конкуренцию на том или ином рынке производителей товаров и услуг.

Движимые целью увеличения прибыли в условиях наличия конкурентов, корпорации стремятся обеспечить свою конкурентоспособность, добиться преимущественного положения на занимаемом им рынке и распространить свое влияние на другие сегменты рынка. Современная теория конкуренции предлагает множество рецептов тактического и стратегического характера для достижения этих целей. Идеальным результатом конкурентной борьбы крупных корпораций является достижение монопольного положения на рынке производителей аналогичной продукции или услуг, где конкурентам и конкуренции, со всеми присущими ей положительными экономическими и социальными эффектами, нет места. Именно в связи с этим правительствами всех стран с рыночной экономикой принимаются серьезные антимонопольные меры, что означает, что нерегулируемого государствами рынка не существует.

В этом смысле правомерно ставить и вопрос о том, должно ли Российское государство регулировать развитие конкуренции между общественным и коммерческим здравоохранением, какой вектор должен быть придан регулирующим мерам, какие механизмы - административные или экономические должны использоваться для регулирования?

Однако вернемся к крупным корпорациям и рассмотрим современные мотивированные целями обеспечения долговременной конкурентоспособности их реальные действия. Важным аспектом обеспечения их конкурентоспособности является подбор и долговременное удержание высококвалифицированного персонала, который, как правило, тщательно "фильтруется" при приеме и сравнительно высоко оплачивается. Для сотрудников корпораций создаются хорошие условия труда и социальная поддержка, включая оплачиваемый корпорацией дорогостоящий пакет услуг здравоохранения. С целью сокращения затрат на эти цели набирает темпы тенденция создания при крупных корпорациях собственных медицинских центров с хорошими условиями обслуживания и качественной медицинской помощью. В настоящее время практически отсутствуют публикации, отражающие аспекты организации и финансирования таких медицинских центров.

Совершенно очевидно, что корпорация, финансирующая медицинский центр, заинтересована в том, чтобы ее сотрудники были здоровы и в рабочее время выполняли свои обязанности, а не ходили по врачам. В этой связи работа таких медицинских центров строится с ориентацией, прежде всего, на поддержание здоровья работников корпораций - реализацию функций профилактики. В таких центрах используются и иные, чем в общественном здравоохранении методы оплаты труда. Трудно предположить, чтобы труд медицинского персонала в этих центрах оплачивался в зависимости от количества принятых пациентов, как это принято в общественном здравоохранении. Оплата труда работников этих центров значительно выше, чем в других медицинских учреждениях и организациях и не зависит от количества осуществленных приемов или объема предоставленных услуг. Организация финансирования и оплаты труда в таких центрах согласуются с теми целями, ради которых они создаются. Корпорации оказывают поддержку медицинских центров и в части оснащения их современным медицинским оборудованием. Естественно, что в чистом виде медицинские центры для обслуживания работников только одной корпорации могут позволить себе лишь немногие из них. Поэтому часто таким центрам при соблюдении принципа приоритетности обслуживания работников корпорации-владельца*(2), предоставляется право обслуживать "внешних" пациентов на основе договоров, в том числе договоров с организациями добровольного медицинского страхования. Это снижает расходы корпорации-владельца на содержание и развитие центра и позволяет медицинскому персоналу этих центров увеличивать свои доходы на основе предоставленного объема договорных услуг. Отзывы работников корпорации-владельца о медицинском обслуживании являются критерием оценки качества работы медицинского центра и его персонала, а устные и письменные жалобы - основанием для замены медицинских работников. При этом высокий уровень оплаты труда предоставляет широкие возможности для отбора высококвалифицированного персонала медицинского центра.

Следует заметить, что корпоративные медицинские центры порой становятся структурными подразделениями корпораций, при этом не исключены возможности отнесения расходов на содержание центра в корпоративные производственные издержки. При использовании таких возможностей оплата повышенных расходов на медицинскую помощь работникам корпораций перекладываются с корпораций на потребителей их продукции и услуг. Более того, корпорации при этом имеют возможности получать повышенные доходы (прибыль) от реализации своей продукции или услуг, в издержки которых включены расходы на социальную помощь своим сотрудникам.

Таким образом, формируется сектор здравоохранения ожидания развития которого связываются с приобретением крупными корпорациями и средними компаниями медицинских учреждений, выводимых из общественного сектора здравоохранения, а их конкурентные отношения в сфере оказания медицинской помощи опосредованно через корпорации-работодатели проявляются в попытках вывести свой персонал из системы обязательного медицинского страхования, либо ограничить отчисления по обязательному медицинскому страхованию.

Безусловно, средние предприятия не в состоянии содержать крупные медицинские центры и пока довольствуются созданием медицинских пунктов по оказанию первичной медицинской помощи или покупкой полисов добровольного медицинского страхования для ограниченного контингента сотрудников.

Анализ развития конкуренции в российском здравоохранении показывает что:

1. Направленность конкуренции в российском здравоохранении имеет деформированный характер, вследствие ее смещения от борьбы за пациента к борьбе за финансовые, материально-технические и кадровые ресурсы.

2. В конкурентной борьбе между различными секторами здравоохранения доминируют прежде всего не экономические, а административные и другие факторы, направленные на регулирование приоритетов при распределении ресурсов.

3. Конкурентная борьба характеризуется определенным давлением на механизмы, регулирующие распределение и возможности распределения указанных ресурсов между экономическими агентами системы здравоохранения. Сегодня можно утверждать, что стрелка барометра этого давления все более смещается от положения нормально в сторону развития платного здравоохранения (рис. 1).

Отклонения конкурентного давления в ту или иную сторону от нормального снижает устойчивость конкурирующего сектора, и чем больше это отклонение, тем меньше устойчивость конкурента. Сегодня относительный уровень устойчивости значительно понижен в бесплатном здравоохранении. Если действует закон конкуренции, обозначенный Г. Грефом, таким образом, что "От конкуренции нельзя защититься. В ней можно только либо выиграть, либо проиграть", то в здравоохранении при сохранении существующего уровня ресурсного обеспечения, будут сохраняться тенденции замещения бесплатных услуг платными, а учреждения общественного здравоохранения в конкурентной борьбе обречены на проигрыш.

4. В существующей теории конкуренции широко используются такие понятия как "конкурентные силы", "конкурентная (или рыночная) власть", "конкурентное давление", однако эти понятия используются на интуитивном качественном уровне и рассматриваются в контексте механизмов достижения конкурентных преимуществ отдельных производителей, регионов или стран, а также механизмов ограничения монополизации и недобросовестной конкуренции. Представляется, что для обеспечения эффективного функционирования и развития государственного и коммерческого секторов здравоохранения нужна методология и методика количественного измерения конкурентного давления на рынке медицинских услуг и формирование механизмов приведения барометра конкурентного давления в положение "нормально".

5. Усиление роли государства в ограничении действия и давления неэкономических факторов, создающих преимущества в конкурентной борьбе, в современных условиях следует рассматривать как государственную поддержку общественного здравоохранения.

6. Российская практика демонстрирует неоднородность и неравнозначность моделей российского здравоохранения и тенденцию организации, финансирования медицинской помощи и формирования социально неприемлемого вектора, направленного на создание в здравоохранении двух секторов: сектора медицинской помощи для работающего и обеспеченного населения и сектора для не работающего и бедного населения с существенным ущемлением прав и гарантий последних. Общественное здравоохранение в складывающихся условиях существенного недофинансирования без дополнительной поддержки является неконкурентоспособным в части перспектив своего развития. Низкий уровень возмещения затрат и низкая фондовооруженность учреждений общественного сектора являются факторами расширения вынужденного спроса населения на услуги альтернативного (платного) сектора и повышения стоимости платной медицинской помощи, чаще всего не обусловленного высоким качеством и эффективностью медицинской помощи.

7. Требуется более солидная ресурсная поддержка государственного сектора здравоохранения как единственной действующей системы, способной на основе доказательной медицины и в рамках возможностей современных научных и практических достижений медицины оказать любую медицинскую помощь. Эта поддержка должна обеспечить сбалансированность конкурентных сил на рынке медицинских услуг, создавая заинтересованность работников и учреждений общественного сектора в его сохранении.

Эта поддержка должна обеспечиваться комплексно и постоянно, а не в виде отдельных мероприятий и компаний. Не претендуя на формулирование целостной комплексной программы развития общественного сектора здравоохранения, а, исходя из целей нормализации конкурентных отношений в здравоохранении, можно сформулировать следующие основные задачи поддержки общественного здравоохранения:

7.1. Для сохранения и развития общественного здравоохранения и реализации государственных гарантий необходимо не только повышение уровня оплаты труда медицинских работников, а его существенное повышение, соизмеримое с оплатой труда в секторе платных медицинских услуг с одновременным дооснащением всех медицинских учреждений медицинским оборудованием и расходными материалами до уровня, гарантирующего выполнение протоколов обследования и лечения пациентов. Как справедливо отмечают составители доклада о развитии человеческого потенциала в РФ - "в современных условиях экономическая активность государства является безнравственной, если недофинансированными остаются отрасли социальной сферы"[5]. Необходимо повышение оплаты труда не только в первичном звене общественного здравоохранения, но и персонала больничных учреждений, осуществляющих медицинскую помощь в случаях, угрожающих инвадилизацией или жизни пациентов. Медицинская помощь в стационарах - это важный фактор сохранения долговременного здоровья населения и повышения продолжительности жизни.

7.2. Одновременно необходимо осуществлять структурную перестройку всего сектора общественного здравоохранения с целью повышения экономической эффективности использования общественных ресурсов, перехода к принципам укрепления и поддержания здоровья населения при строгом соблюдении принципов солидарности, равенства и доступности для населения качественной медицинской помощи. В этом направлении безусловно важным является усиление роли амбулаторно-поликлинической помощи, создание многоуровневой по интенсивности лечения и соответствующей структуре заболеваемости системы больничных учреждений. Одним из эффективных направлений является создание межрегиональных центров высоких медицинских технологий.

7.3. Практика показывает, что существенных результатов от проводимых реформ можно ожидать, если в них заинтересованы исполнители. В этом смысле, представляется важным довести меры по введению подушевого финансирования до уровня медицинских учреждений и лечащих врачей. Сегодня по подушевым нормативам выделяются средства лишь страховым медицинским организациям, в то время как медицинские учреждения финансируются в лучшем случае, исходя из объема оказанных услуг или пролеченных больных. При этом отсутствует распределение страховых рисков между страховыми компаниями и медицинскими учреждениями и все риски несут производители услуг. Мировой практикой доказано, что финансирование за услуги является самым затратным методом финансирования медицинской помощи.

При подушевом финансировании производителя медицинских услуг логика системы "оплаты за услугу" разворачивается в противоположную сторону. При фиксированном финансировании ЛПУ и врачей по подушевому нормативу экономическим стимулом становится не оказание большего количества услуг, а снижение себестоимости и удовлетворение пациента. Этот механизм будет побуждать учреждения здравоохранения и врачей первичной медицинской помощи делать все для того, чтобы здоровье обслуживаемого населения было в порядке, а когда помощь все же необходима, оказать ее своевременно, в необходимом объеме и наименее дорогостоящим способом. Как раз этот механизм разворачивает логику в здравоохранении с лечения болезней на поддержание здоровья. При системе подушевой оплаты финансовое благосостояние поставщиков медицинских услуг напрямую будет зависеть от здоровья взятого на учет населения. Стимулом для направления ресурсов на профилактику заболеваний, сохранения здоровья населения становится скорее миссия учреждения здравоохранения, нежели его финансовые цели.

7.4. Подготовленные Правительством РФ предложения по приоритетности развития звена первичной медицинской помощи на основе общеврачебных практик должны быть подкреплены мерами технической и информационной поддержки их лечебно-диагностических функций. Как известно, в медицине правильная постановка диагноза - половина успеха. В первую очередь оснащение врачебных практик медицинским оборудованием и медицинскими средствами, а не размер заработной платы, придаст этому сектору новое качество, позволит снизить количество диагностических ошибок, назначать наиболее эффективное лечение, снизить число осложнений и обеспечить наиболее полную реабилитацию больных.

7.5. Необходима боле жесткая регламентация использования ресурсов общественного здравоохранения при предоставлении лечебно-профилактическими учреждениями платных услуг.

Естественно, решение этих задач связано с не малыми затратами. Однако сегодня, не вкладывая средства, провести эффективные реформы невозможно. Источники этих средств, по нашему мнению, - это не только федеральный бюджет. Представляется совершенно необходимым пересмотреть отношение к формированию и использованию средств и ресурсов систем обязательного и добровольного медицинского страхования. Расчет страховой премии, исходя из реальной потребности в покрытии расходов за предоставленные медицинские услуги, а не из возможностей страхователя, должны стать основой финансирования той и другой систем. Необходимо пересмотреть подходы к участию граждан в софинансировании системы здравоохранения.

В ряду задач по оптимизации ресурсного обеспечения системы здравоохранения за счет общественных источников финансирования первая - уточнить и четко сформулировать характер и объем государственных гарантий медицинской помощи населению в их натуральном выражении, вторая - стандартизовать и тарифицировать медицинские услуги с учетом необходимости развития учреждений, а не только полного возмещения затрат.

Для обеспечения повышения конкурентоспособности нашего государства в глобализирующейся мировой экономике необходимо изменение государственной политики распределения национального дохода со смещением приоритетов в сторону решения социальных задач.

Представляется, что создание условий для равновесной по рыночному влиянию и сбалансированной конкуренции всех секторов медицинской помощи позволит направить развитие отечественного здравоохранения в социально приемлемое русло.

Литература

1. Донин В.М., Маркова О.П. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации с различных точек зрения. - Менеджер здравоохранения, N 5, 2005 г, с. 4 - 18

2. Донин В.М., Маркова О.П. Конкуренция в российском здравоохранении: платная и бесплатная медицина. - Менеджер здравоохранения, N 7, 2005 г, с. 4 - 13

3. Донин В.М. Маркова О.П. Конкуренция на российском рынке медицинских услуг: сектор общественного здравоохранения. - Менеджер здравоохранения, N 8, 2005 г, с

4. Донин В.М. Конкуренция в российском здравоохранении: государственные учреждения и негосударственных медицинские организации. - Менеджер здравоохранения, N 6, 2005 г, с. 6 - 9

5. Россия в 2015 году: цели и приоритеты развития. /Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации 2005. - М., 2005.

6. Майкл Э. Портер. Конкуренция. : Пер. с англ. М.: Издательский дом "Вильямс", 2003.

7. Шамхалов Ф.И. Государство и экономика, власть и бизнес. - М. ЗАО "Издательство "Экономика"", 2004.

В.М. Донин,

начальник отдела реструктуризации сектора социальных услуг

Департамента стратегии социально-экономических реформ

Минэкономразвития России, к.э.н.

О.П. Маркова,

заместитель директора Департамента стратегии

социально-экономических реформ Минэкономразвития России, к.э.н.

Ю.В. Лунин,

заведующий лабораторией ОАО "Институт микроэкономики, к.э.н.

"Менеджер здравоохранения", N 4, апрель 2006 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) В утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 "Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", кроме требований к раздельному ведению статистического и бухгалтерского учета и отчетности по основной деятельности и платным медицинским услугам, других требований по порядку использования ресурсов учреждения не установлено.

*(2) На дверях врачебных кабинетов таких центров можно видеть таблички с надписью: "Сотрудники (такой-то) организации обслуживаются вне очереди".