Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 7 апреля 2008 г. N 06АП-489/2008-А04

г. Хабаровск

07 апреля 2008 г.

N 06АП-А04/2008-1/489

Резолютивная часть постановления объявлена 01.04.2008. Полный текст постановления изготовлен 07.04.2008.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Иноземцева И.В.

судей Гричановской Е.В., Кустовой Т.С.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Ковтун А.Ю.

при участии в судебном заседании:

от истца: Коровко Ю.В. - представитель по доверенности от 15.05.2007 N 56, паспорт серия 1003 N 802049, выдан 16.09.2003;

от ответчика: Костенко А.А. - представитель по доверенности от 02.10.2007 N 01-2554, паспорт серия 1005 N 933704, выдан 17.10.2005

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу истца - Закрытого акционерного общества "Страховая медицинская компания "АСК-МЕД"

на решение от 25 декабря 2007 по делу N А04-6815/07-10/331 Арбитражного суда Амурской области,

принятого судьей Шишовым О.А.

по иску Закрытого акционерного общества "Страховая медицинская компания "АСК-МЕД"

к Амурскому областному фонду обязательного медицинского страхования

о взыскании 1 672 067, 80 руб.

установил: Закрытое акционерное общество "Страховая медицинская компания "АСК-МЕД" (далее - ЗАО "СМК "АСК-МЕД") обратилось в Арбитражный суд Амурской области с иском к Амурскому областному фонду обязательного медицинского страхования (далее - Амурский ФОМС) о взыскании 1 672 067, 80 руб. за период с 01.08.2006 по 01.08.2007, в том числе суммы недофинансирования по заключенным договорам обязательного медицинского страхования работающих граждан в размере 1 321 178, 80 руб., суммы оплаченных истцом медицинских услуг, оказанных лечебно-профилактическими учреждениями за период недофинансирования, по договорам обязательного медицинского страхования работающих граждан в размере 350 889 руб.

До принятия судебного акта по существу спора истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) неоднократно уточнял исковые требования. Последним уточнением просил взыскать убытки в сумме 1 654 014, 98 руб., в том числе задолженность за нарушение ответчиком условий договора от 30.06.2006 N 99 за период с 01.08.2006 по 31.12.2006 в размере 761 871, 20 руб. в части недофинансирования истца средствами на выполнение последним страховой деятельности в полном объеме; задолженность за нарушение ответчиком условий договора от 16.01.2007 N 14 за период с 01.01.2007 по 01.08.207 в размере 559 303, 60 руб. в части недофинансирования истца средствами на выполнение последним страховой деятельности в полном объеме; 100 % компенсации понесенных истцом затрат на оплату услуг лечебно-профилактических учреждений, оплаченных истцом из собственных средств, в результате нарушения ответчиком договоров в размере 332 840, 18 руб., в соответствии с абзацем 2 пункта 5 договора от 30.06.2006 N 99, договора от 16.01.2007 N 14.

Решением Арбитражного суда Амурской области от 25.12.2007 в удовлетворении исковых требований было отказано.

Не согласившись с указанным решением, ЗАО "СМК "АСК-МЕД" обратилось в Шестой арбитражный апелляционной суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить указанное решение суда. В обоснование указывает, что Амурский ФОМС должен был производить финансирование по договорам обязательного медицинского страхования с момента их заключения.

Представитель заявителя жалобы в судебном заседании поддержал доводы, изложенные в жалобе, просил решение отменить, исковые требования удовлетворить.

Ответчик в отзыве и его представитель в заседании суда просил оставить решение суда в силе и отказать в удовлетворении жалобы на основании доводов, изложенных в отзыве.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в жалобе и отзыве на нее, выслушав представителей сторон и изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта в силу следующих обстоятельств.

Согласно договорам от 30.06.2006 N 99, от 16.01.2007 N 14 Амурский ФОМС принимает на себя обязательства по финансированию деятельности ЗАО "СМК "АСК-МЕД" (страховщика) в объеме зачисленных финансовых средств для выполнения страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования в соответствии с утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Амурский ФОМС обязуется на основании представленных страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным среднедушевым нормативам до 5 числа месяца, следующего за отчетным, при наличии финансовых средств у фонда (пункты 1, 3).

В силу пункта 32 договора от 30.06.2006 N 99 срок действия договора устанавливается с 01.07.2006 по 31.12.2006 включительно. Договором от 16.01.2007 N 14 предусмотрено, что срок его действия установлен с 01.01.2007 по 31.12.2007 включительно (пункт 34).

Считая, что ответчиком допущено причинение убытков несвоевременным и неполным финансированием по указанным договорам в период с 01.08.2006 по 01.08.2007, а также не компенсирована ЗАО "СМК "АСК-МЕД" оплата из собственных средств лечебно-профилактических учреждениям за лечение застрахованных лиц, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктами 1,2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Из указанных норм следует, что для взыскания убытков, являющейся формой гражданско-правовой ответственности, необходимо установление следующих юридически значимых обстоятельств: противоправность действий (бездействия) лица, наличие реального ущерба (упущенной выгоды), причинно-следственной связи между противоправными действиями (бездействием) и реальным ущербом (упущенной выгоды), вины обязанного лица.

В соответствии со статьями 12, 22 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются Верховными Советами республик в составе Российской Федерации и правительствами республик в составе Российской Федерации, Советами народных депутатов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга и соответствующими органами исполнительной власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Абзацем 2 пункта 3 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 N 4543-1, абзацем 2 раздела 3 решения Амурского областного Совета народных депутатов "О Положении об областном фонде обязательного медицинского страхования" от 26.03.1996 N 521" предусмотрено, что территориальный фонд осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - страховщиками), заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда;

Согласно Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Директором Федерального Фонда обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и (далее - Типовые правила) Территориальный ФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001, регистрационный N 2756. Договор Территориального ФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (приложение к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Территориального ФОМС и страховой медицинской организации (пункты 4.1, 4.2).

Во исполнение указанных нормативно-правовых актов, условий договоров от 30.06.2006 N 99, от 16.01.2007 ЗАО "СМК "АСК-МЕД" заключило со страхователями договоры обязательного медицинского страхования работающих граждан в рамках действовавших на период 2006-2007 годов Территориальных программ государственных гарантий оказания населению Амурской области бесплатной медицинской помощи, утвержденных законами Амурской области от 09.06.2006 N 194-ОЗ, от 21.06.2007 N 350-ОЗ.

Материалами дела, договорами между ЗАО "СМК "АСК-МЕД" и страхователями, актами сверки за 3, 4 кварталы 2006 года, за 1-3 кварталы 2007 года, подписанными без возражений истцом, платежными поручениями подтверждается отсутствие задолженности по финансированию Амурским ФОМС истца.

При этом ответчик обоснованно при расчете объема финансирования истца руководствовался из имеющихся у него данных о численности застрахованных лиц, поскольку обязанность о предоставлении таких сведений Амурскому ФОМС лежит на истце в силу пунктов 3, 4, 8, 10 договоров от 30.06.2006 N 99, от 16.01.2007.

Из представленных сводного регистра (база данных) застрахованных по ОМС работающих граждан филиалом "Амур-ДАСК" ЗАО "СМК "АСК-МЕД" по состоянию на 01.10.2007, сведений о финансовом обеспечении филиала "Амур-ДАСК" ЗАО "СМК "АСК-МЕД" за период с 01.08.2006 по 01.08.2007, следует, что ответчик рассчитывал объем финансирования в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющихся приложением к Временному порядку взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Директором ФФОМС 05.04.2001 N 1518/21-1, и представленными истцом сведениями о численности застрахованных лиц.

При этом ответчик правомерно не включал в объем финансирования ЗАО "СМК "АСК-МЕД" в оспариваемый период численность работающих граждан, застрахованных по договорам между истцом и страхователями в 2007 году, поскольку согласно Типовому договору обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 11.10.1993 N 1018, условиям заключенных со страхователями договоров, для их досрочного расторжения стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. Таким образом, финансирование истца на основе вновь заключенных договоров обязательного медицинского страхования должно производится не ранее момента прекращения действия предыдущих договоров с теми же страхователями. Об указанных обстоятельствах истец своевременно извещался согласно имеющимся в деле уведомлений.

Суд первой инстанции обоснованно не принял представленные истцом договора между страховщиком и страхователями на 2007 г., поскольку в спорный период действовали ранее заключенные договоры, по которым Амурский ФОМС осуществлял финансирование.

Требование истца о взыскании суммы 100 % компенсации понесенных затрат на оплату услуг лечебно-профилактических учреждений оплаченных, как указывает истец, из собственных средств, так же не подлежит удовлетворению.

Истцом в нарушение порядка, предусмотренного пунктом 4.3 Типовых правил, пункта 5 договоров от 30.06.2006 N 99, от 16.01.2007 N 14 не было представлено ответчику обоснование потребности в получении дополнительных средств для оплаты оказанных медицинских услуг. Не представлено такое обоснование и в суд первой и апелляционной инстанций. С заявлением о предоставлении необходимых недостающих средств истец в Амурский ФОМС не обращался.

Таким образом, ЗАО "СМК "АСК-МЕД" не представило доказательств, подтверждающих неполное и несвоевременное финансирование со стороны Амурского ФОМС, а также наличие правовых оснований для взыскания убытков, поэтому исковые требования правомерно отклонены судом первой инстанции.

При таких обстоятельствах, решение Арбитражного суда Амурской области принято при полном выяснении обстоятельств дела, правильном применении норм права, соответствии выводов имеющимся в деле доказательствам, поэтому не подлежит отмене или изменению, а жалоба не подлежит удовлетворению.

Госпошлина по апелляционной жалобе в силу статьи 110 АПК РФ подлежит возложению на заявителя с учетом ее оплаты.

Руководствуясь статьями 258, 268-272 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ

Решение Арбитражного суда Амурской области от 25.12.2007 по делу N А04-6815/07-10/331 оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в двухмесячный срок.

Председательствующий

И.В.Иноземцев

Судьи

Е.В.Гричановская Т.С.Кустова