Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 7 ноября 2008 г. N 17АП-8177/08

г. Пермь

07 ноября 2008 г.

Дело N А60-7544/2008

Резолютивная часть постановления объявлена 06 ноября 2008 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 07 ноября 2008 года

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Соларевой О.Ф.

судей Шварц Н.Г., Снегура А.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Мехоношиным Е.В.

при участии:

от истца, ООО "Страховая компания "ББ-Здоровье" - Рыбальченко В.А. по доверенности от 28.10.2008 года N 802, паспорт;

от ответчика, Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области- не явились;

от третьих лиц, ЗАО СК "Мединком", ООО СМК "УГМК-Медицина", ООО МС "Мегус-АМТ", ООО ЖСМК "Дормедсервис", филиал "Медополис" ЗАО " Макс-М", ООО "СК "УРАЛ-АИЛ-Мед" - не явились;

лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу истца, ООО Страховая компания "ББ-Здоровье",

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 15 сентября 2008 года

по делу N А60-7544/2008,

принятое судьей Е.Н. Яговкиной

по иску ООО "Страховая компания "ББ-Здоровье"

к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области

третьи лица: ЗАО СК "Мединком", ООО СМК "УГМК-Медицина", ООО МС "Мегус-АМТ", ООО ЖСМК "Дормедсервис", филиал "Медополис" ЗАО " Макс-М", ООО "СК "УРАЛ-АИЛ-Мед"

установил:

Общество с ограниченной ответственностью Страховая компания "Белая Башня - Здоровье" (в настоящее время ООО Страховая компания "ББ-Здоровье", истец) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - Фонд, ответчик) о взыскании неполученного финансирования по заключенным действующим договорам обязательного медицинского страхования в размере 37 298 руб., пени в размере 4 048 руб. 39 коп. (т.1, л.д. 6-8).

Истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации увеличил сумму исковых требований, просит взыскать с ответчика сумму задолженности, с учетом штрафных санкций, в размере 71 232 руб. 67 коп. (т.2, л.д. 33,34)

Определением суда от 07.08.2008 года в соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ЗАО СК "Мединком", ООО СМК "УГМК-Медицина", ООО МС "Мегус-АМТ", ООО ЖСМК "Дормедсервис", филиал "Медополис" ЗАО " Макс-М", ООО "СК "УРАЛ-АИЛ-Мед" (т.2, л.д. 70-72).

Решением арбитражного суда от 15.09.2008 года (резолютивная часть от 09.09.2008 года, судья Е.Н. Яговкина) в удовлетворении иска отказано (т.2, л.д.107-114).

Истец, ООО Страховая компания "ББ-Здоровье" (далее - ООО СК "ББ-Здоровье"), с решением суда не согласен, в связи с неправильным применением судом норм материального права, просит решение суда отменить, вынести новый судебный акт, удовлетворив требования в заявленной сумме.

В апелляционной жалобе заявитель указал, что между истцом и ответчиком заключен договор о финансировании обязательного медицинского страхования от 30.03.2007 года N 75, который является гражданско-правовым. Ответчик неправомерно отказал истцу в финансировании, заключенных последним договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан, нарушив тем самым условия договора от 30.03.2007 года N; 75 и статью 309 Гражданского кодекса Российской Федерации. Указал на ошибочность вывода суда о том, что финансирование ответчиком истца по заключенным договорам обязательного медицинского страхования, не является частноправовой обязанностью и что в данном случае не применимы нормы гражданского законодательства Российской Федерации.

В судебном заседании заявитель доводы апелляционной жалобы поддержал, просил жалобу удовлетворить, решение суда отменить.

Ответчик, извещенный о времени и месте рассмотрения доводов апелляционной жалобы надлежащим образом, явку представителя не обеспечил, представил отзыв, в котором указал на несогласие с доводами апелляционной жалобы, считает решение суда законным и обоснованным, просит отказать в удовлетворении апелляционной жалобы. Представил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя ответчика.

В отзыве на апелляционную жалобу Фонд указал, что согласно данным ответчика в базе данных отсутствуют сведения о 26 гражданах, застрахованных истцом по договорам обязательного медицинского страхования работающих граждан от 05.12.2007 года N 503, от 18.12.2007 года N 552, от 20.12.2007 года N 565. Указанные граждане числятся застрахованными иными страховыми медицинскими организациями, и именно данные страховые организации получают финансирование. Как указал ответчик, материалами дела подтверждается перечисление за период с января по июль 2008 года суммы 38 548 руб. 28 коп. страховым медицинским организациям, привлеченным к участию в деле в качестве третьих лиц, в качестве финансирования договоров обязательного медицинского страхования в отношении спорных 23 граждан, 3 граждан являются застрахованными страховыми медицинскими организациями другого субъекта Российской Федерации.

Третьи лица, извещенные о времени и месте рассмотрения доводов апелляционной жалобы надлежащим образом, явку представителей не обеспечили.

Третье лицо, ООО "СК "Урал-АИЛ-Мед", представило ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в их отсутствие, по доводам искового заявления, апелляционной жалобы пояснения не представило.

Судом апелляционной инстанции ходатайства ответчика, третьего лица, ОАО "СК "Урал-АИЛ-Мед", о рассмотрении дела в их отсутствии удовлетворено на основании ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 05.11.2008 года объявлен перерыв до 17 часов 15 минут 06.11.2008 года, после перерыва судебное заседание продолжено, в судебное заседание явился представитель истца.

Апелляционным судом дело рассмотрено в отсутствие лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в порядке статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Истец на основании лицензии от 14.09.2007 года N 1499 в соответствии с Законом РФ от 28.06.1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан в качестве страховщика, путем заключения договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан с организациями, физическими лицами, зарегистрированными в качестве индивидуальных предпринимателей, с последующей выдачей страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам (т.1, л.д. 10-11).

Как установлено из материалов дела, между истцом и индивидуальным предпринимателем Черкасовой Ольгой Витальевной 05.12.2007 года был заключен договор обязательного медицинского страхования работающих граждан (далее - договор ОМС) N 503 (т.1, л.д. 21-23).

Согласно условиям указанного договора истец принимает на себя обязательство по организации и финансированию предоставления гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

В соответствии с пунктом 4 договора общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет 13 человек. Неотъемлемой частью договора являются списки застрахованных граждан (т.1, л.д. 22). Контрагентом по указанному договору представлен список выбывших по состоянию на 16.01.2008 года (т.1, л.д. 23).

18.12.2007 года между истцом и ООО "Мед-Сервис" заключен договор ОМС N 552, согласно указанному договору на момент заключения застрахованными являются 14 человек, согласно списку, являющемуся неотъемлемой частью указанного договора (т.1., л.д. 24-25).

20.12.2007 года между истцом и ООО "Уралспортпром" заключен договор ОМС N 565, согласно указанному договору на момент заключения застрахованными являются 51 человек, в соответствии со списком, являющимся неотъемлемой частью указанного договора (т.1., л.д. 26-31).

Между Фондом и истцом (страховщик) 30 марта 2007 года заключен договор о финансировании обязательного медицинского страхования N 75, по условиям которого Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан (т.1, л.д. 14-20).

В соответствии с пунктом 2 указанного договора Фонд обязуется перечислять страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам 25 числа каждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда на основании представленных страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенных в базу данных.

Сторонами в договоре установлено, что за каждый день просрочки предоставления страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего договора Фонд уплачивает страховщику пеню в размере 0,5 % от суммы невыплаченных средств (пункт 18 договора).

Пунктом 25 договора установлено, что договор действует с 01.04.2007 года по 31.12.2007 года, договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна сторона не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до конца срока (пункты 25,26 договора).

Как указывает истец в исковом заявлении, уточнении к иску, Фонд письмом от 25.12.2007 года N 21-10/340 возвратил договоры N 503, 552, 565, как не прошедшие юридическую экспертизу (т.1, л.д. 32). Указанные договоры возвращены с заключением правового управления Фонда от 25.12.2007 года, из содержания которого установлено несоответствие некоторых пунктов договоров типовому договору (т.1, л.д. 33).

Ответчик, возражая относительно удовлетворения исковых требований, в отзыве указал, что ответчик не отказывается от финансирования заключенных истцом договоров обязательного медицинского страхования, ответчиком оспаривается финансирование вышеуказанных договоров в части 26 граждан, значащихся застрахованными по договорам N 503, 552, 565. Согласно сведениям, содержащимся в Базе данных застрахованных по Свердловской области, по договору от 05.12.2007 года N 503 из 13 граждан, застрахованных истцом, ранее 9 гражданам были выданы полисы иными страховыми компаниями; по договору от 18.12.2007 года N 552 - 6 гражданам были выданы полисы иными страховыми компаниями; по договору от 20.12.2007 года N 565 - 11 граждан были застрахованы в иных страховым компаниях и им были выданы полисы обязательного медицинского страхования. Как указал ответчик в отзывах на иск, апелляционную жалобу, по 52 застрахованных истцом лиц ответчиком произведено финансирование, по спорным 26 лицам - отказано, поскольку запрашиваемое истцом финансирование получено иными страховыми компаниями, ранее выдавшими страховые полисы.

Истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнил исковые требования: просит взыскать с ответчика в порядке статей 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации сумму 71 232 руб. 67 коп., включающую в себя недофинансирование Фондом по договору от 30.03.2007 года N 75 в отношении 26 застрахованных граждан за период с января 2008 года по июль 2008 года, а также с учетом суммы пени, рассчитанной истцом в соответствии с пунктом 18 договора финансирования от 30.03.2007 года N 75 (т.2, л.д. 33,34).

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований пришел к выводу о том, что ответчик является организацией, созданной для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования, и, аккумулируя и распределяя денежные средства страхователей, исполняет публичную функцию, в связи с чем обязанность по финансированию договоров ОМС в рамках договора о финансировании обязательного медицинского страхования от 30.03.2007 года N 75, заключенного с истцом, не является частноправовой обязанностью и не зависит от усмотрения фонда. Как указал суд первой инстанции, к указанным отношениям сторон не применимы нормы гражданского законодательства, предусмотренные статьями 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции, изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, отзыва ответчика, полагает, что оснований для отмены решения суда от 15.09.2008 года об отказе в удовлетворении иска не имеется.

Правовые основы медицинского страхования населения в Российской Федерации закреплены Законом РФ от 28.06.1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее Закон РФ N 1499-1 от 28.06.1991 г.).

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного медицинского страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленными программами обязательного медицинского страхования (ст. 1 Закона РФ N 1499-1 от 28.06.1991 г.).

В силу статьи 4 вышеуказанного закона медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, выполняющими обязательства по договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым, последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение (статья 12 Закона РФ N 1499-1 от 28.06.1991 г.).

Общие требования к правилам обязательного медицинского страхования граждан и взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций предусмотрены Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.03 года N 3856/30-3/и (далее - Типовые правила).

Согласно пунктам 4.1, 4.2 Типовых правил Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора территориального фонда со страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 года N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 года N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 года N 12-03-14.

Правоотношения сторон по настоящему делу урегулированы договором о финансировании обязательного медицинского страхования от 30.03.2007 года N 75, согласно условиям которого Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности страховщика (общества) в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования. Финансовые средства перечисляются страховщику по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам на основании представленных страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенных в базу данных.

Сведения о численности застрахованных содержатся в базе данных Фонда, обязанность по ведению которой предусмотрена Законом РФ N 1499-1 от 28.06.1991 года, Типовыми правилами (пункт 6.1). Изменения в базу данных о количестве застрахованных страховой медицинской организацией вносятся ежемесячно на основании сведений, подаваемых непосредственно страховыми медицинскими организациями, с представлением заключаемых с гражданами договоров обязательного медицинского страхования.

Согласно буквальному толкованию пункта 2 договора финансирования от 30.03.2007 года N 75 обязанность Фонда по перечислению страховщику финансовых средств возникает на основании представленных страховщиком договоров ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенных в базу данных (статья 431 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Статьей 5 Закона РФ N 1499-1 от 28.06.1991 года предусмотрено, что каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Таким образом, гражданин считается застрахованным, если в отношении него заключен договор медицинского страхования со страховой медицинской организацией, и ему выдан страховой медицинский полис.

Из содержания договоров ОМС работающих граждан от 05.12.2007 года N 503, от 18.12.2007 года N 552, от 20.12.2007 года N 565 следует, что истец принял на себя обязательства по организации и финансированию предоставлению гражданам, включенным в списки застрахованных, медицинской помощи, а также обязался выдать медицинский полис установленного образца.

Материалы дела доказательств выдачи страховщиком застрахованным гражданам медицинских полисов не содержат (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Истцом пояснений относительно выдачи страховых полисов гражданам, застрахованным по договорам ОМС, суду не представлено.

Согласно данным Фонда 26 лиц, указанных в приложениях к договорам ОМС работающих граждан, представленным истцом, застрахованы в других страховых организациях, из них 23 в страховых организациях Свердловской области, 3 гражданина на территории других субъектов РФ (т. 1, л.д. 65-66).

Истцом документов, опровергающих содержащиеся в базе Фонда сведения, в материалы дела в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представлено.

В то же время, ответчиком представлены сведения из реестров по оказанной медицинской помощи, из которых следует, что на дату заключения договоров ОМС, лицам, указанным истцом в договорах в качестве застрахованных истцом, медицинскими организациями были оказаны услуги на основании полисов, выданных иными страховыми организациями (т. 1, л.д. 67-69).

Из анализа сведений, указанных в реестре по оказанной медицинской помощи, сведений, содержащихся в приложениях к договорам ОМС, следует, что лицам, в отношении которых истец требует с Фонда финансирования, оказывалась медицинская помощь по полисам, выданным им иными страховыми организациями, привлеченными к участию в настоящем деле в качестве третьих лиц.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Довод общества о неправомерном одностороннем исключении граждан из списка застрахованных обществом судом отклонен, поскольку у Фонда нет обязанности, предусмотренной нормативно-правовыми актами или договором, при определении страхового платежа согласовывать со страховой организацией количество застрахованных граждан. Между тем данное обстоятельство не препятствует страховой организации проявлять инициативу в проведении такого согласования с Фондом, а также при несогласии с данными Фонда о количестве застрахованных опровергнуть данные Фонда документально, что не было сделано заявителем в рассматриваемом случае.

Таким образом, учитывая отсутствие документально подтвержденных сведений о застрахованных истцом гражданах, выдачи последним страховых медицинских полисов, пользование гражданами указанными полисами при обращении в медицинские учреждения, суд апелляционной инстанции оснований для взыскания с ответчика суммы 49 477 руб. 48 коп. основного долга, а также суммы пени в размере 21 755 руб. 19 коп. не находит (ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

На основании вышеизложенного, решение суда от 15.09.2008 года является обоснованным, оснований для отмены (изменения) в соответствии со статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судом апелляционной инстанции не установлено.

Апелляционная жалоба истца удовлетворению не подлежит.

Госпошлина по апелляционной жалобе подлежит отнесению на заявителя (статья 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 15.09.2008 года по делу N А60-7544/2008 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Федеральный арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Свердловской области.

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения кассационной жалобы можно получить на Интернет-сайте Федерального арбитражного суда Уральского округа www.fasuo.arbitr.ru.

Председательствующий

О.Ф. Соларева

Судьи

Н.Г. Шварц А.А. Снегур