Комментарии к новому законопроекту "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий, а также о передаче органам государственной власти субъектов Российской Федерации отдельных полномочий Российской Федерации в сфере управления федеральным имуществом" (О.Ю. Александрова, "Менеджер здравоохранения", N 12, декабрь 2006 г.)

Комментарии к новому законопроекту "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием
разграничения полномочий, а также о передаче органам государственной
власти субъектов Российской Федерации отдельных полномочий Российской
Федерации в сфере управления федеральным имуществом"

На обсуждение вынесен проект федерального закона "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий, а также о передаче органам государственной власти субъектов Российской Федерации отдельных полномочий Российской Федерации в сфере управления федеральным имуществом".

В законопроекте предусматривается внесение изменений в федеральные законы в части разграничения полномочий и совершенствования государственного управления в таких сферах как здравоохранение, образование, культура, занятость, а также социальная защита граждан, подвергшихся воздействию радиации. В соответствии с этим законопроектом вносятся изменения в 17 законодательных актов, в том числе в 3 федеральных закона в сфере охраны здоровья граждан.

Данный законопроект направлен на дальнейшее совершенствование федерального законодательства в части разграничения полномочий между органами государственной власти Российской Федерации, органам государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления.

Принятие законопроекта преследует несколько целей.

Во-первых уточнение отдельных положений законодательных актов РФ в части разграничения полномочий между органами государственной власти Российской Федерации, органам государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления по итогам обобщения правоприменительной практики. С вступлением в силу с 01.01.2005 года Федерального закона "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов российской Федерации" и "Общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" от 28.08.2004 года N 122-ФЗ возникли сложности и непонимание при организации и финансировании в субъектах РФ и муниципальных образованиях мероприятий по реализации возложенных на них полномочий. Данные проблемы привели к необходимости уточнения отдельных полномочий органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления для более четкой регламентации механизма реализации этих полномочий.

Во-вторых, данный законопроект разработан, безусловно, в целях повышения эффективности государственного управления на всех территориях Российской Федерации.

Положения законопроекта предусматривают передачу органам государственной власти субъектов РФ ряда полномочий в таких сферах как здравоохранение, образование, занятость населения и других сферах, с предоставлением субъектам РФ субвенций из федерального бюджета на осуществление указанных полномочий. Закрепление в федеральном законе института переданных полномочий, финансирование этих полномочий, а также контроль за их реализацией, по сути, формирует вертикаль управления со стороны федеральных органов государственной власти над органами государственной власти субъектов РФ в определенных законом сферах деятельности. Расширение практики передачи отдельных полномочий Российской Федерации органам государственной власти субъектов РФ было во многом предопределено изменением механизма наделения полномочиями высших должностных лиц субъектов Российской Федерации и повышением их ответственности за реализацию единой государственной политики в регионах РФ.

В соответствии с новым законопроектом вносятся изменения в 3 федеральных закона в сфере охраны здоровья граждан:

Основы законодательства российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1;

"О донорстве крови и ее компонентов" от 9 июня 1993 года N 5142-1;

"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 года N 1499-1.

Основная масса изменений внесена в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в целях систематизации полномочий федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья.

Основные полномочия федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья сохранились, однако появились новые полномочия, что требует комментария.

Введение в полномочия федеральных органов государственной власти организации оказания медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, включая обеспечение донорской кровью и ее компонентами, в федеральных организациях здравоохранения, а также оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан РФ в соответствии с законодательством РФ является закреплением существующего положения дел.

Новеллой же является законодательное закрепление полномочий РФ в области охраны здоровья, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации (специально введенная в Основы статья 5.1).

К полномочиям Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относятся следующие полномочия:

1) осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных медицинских организациях);

2) лицензирование:

а) медицинской деятельности по всем видам работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи (за исключением лицензирования медицинской деятельности но оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской деятельности федеральных медицинских организаций);

б) розничной торговли лекарственными средствами и изготовления лекарственных средств (за исключением фармацевтической деятельности федеральных медицинских организаций);

в) деятельности по хранению, перевозке, отпуску, реализации, распределению и приобретению наркотических средств и психотропных веществ (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли и федеральными медицинскими организациями);

3) контроль за качеством лекарственных средств, иммунобиологических препаратов, дезинфекционных средств и изделий медицинского назначения, сильнодействующих и ядовитых веществ, наркотических, психотропных средств в розничном обороте;

4) контроль за качеством крови и ее компонентов и соблюдением стандартов проведения донорских процедур в отделениях переливания крови государственных (за исключением федеральных) медицинских организаций и муниципальных медицинских организаций.

Предполагаемые изменения, предусматривающие осуществление органами государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий по контролю за качеством медицинской помощи, качеством реализуемых лекарственных средств, качеством заготавливаемой крови и ее компонентов, а также лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности, позволяют приблизить этот контроль к непосредственному исполнителю услуг и работ. И это совершенно верно, поскольку контролировать качество медицинской помощи в муниципальной поликлинике из федерального центра практически не реально. Реальные возможности по контролю качества как медицинской помощи, так и всех остальных видов деятельности, осуществляемых организациями на территориях субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, есть только у органов власти этих субъектов РФ и органов местного самоуправления. Или нужно создавать громоздкие многоуровневые системы из федеральных служб, что является даже просто экономически не рациональным. Поэтому законодательное закрепление переданных полномочий, на наш взгляд, является одновременно и механизмом реализации ранее закрепленных, но не в полной мере реализуемых полномочий Российской Федерации.

Законопроектом также предполагается упразднить контроль за качеством оказания медицинской помощи частнопрактикующими врачами как самостоятельной формы проверки медицинской деятельности. Как сказано в пояснительной записке к законопроекту, исходя из того, что частная медицинская практика является объектом государственного контроля за соблюдением стандарта медицинской помощи, а также лицензионного контроля, организация в отношении частнопрактикующих врачей иных (специальных) контрольных мероприятий представляется избыточной.

Средства на осуществление переданных полномочий предусматриваются в виде субвенций из федерального бюджета. Объем средств, предусмотренных для субвенций на осуществление переданных полномочий, предполагается определять на основании утвержденной правительством РФ методики. Субвенции зачисляются в установленном для исполнения федерального бюджета порядке на счета бюджетов субъектов РФ. Средства на осуществление переданных полномочий носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.

Законопроектом предусмотрены меры контроля за использованием средств и меры ответственности за использование средств не по целевому назначению.

Особый интерес вызывает та часть статьи, которая детализирует функции федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (Министерству здравоохранения и социального развития РФ).

Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения:

1) принимает нормативные правовые акты по вопросам осуществления переданных полномочий;

2) издает обязательные для исполнения методические указания и инструктивные материалы по осуществлению органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий;

3) согласовывает структуру органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющих переданные полномочия;

4) согласовывает назначение на должность и освобождение от должности руководителей органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющих переданные полномочия;

5) устанавливает требования к содержанию и формам отчетности, а также порядку предоставления отчетности об осуществлении переданных полномочий;

6) в случаях, установленными федеральными законами, готовит и вносит для принятия решения в Правительство Российской Федерации предложения об изъятии соответствующих полномочий у органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения:

1) осуществляет надзор за нормативно-правовым регулированием, осуществляемым органами государственной власти субъектов Российской Федерации по вопросам переданных полномочий, с правом направления обязательных для исполнения предписаний об отмене указанных нормативных правовых актов или о внесении в них изменений;

2) осуществляет контроль и надзор за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий с правом направления предписаний об устранении выявленных нарушений, а также о привлечении к ответственности должностных лиц, исполняющих обязанности по осуществлению переданных полномочий.

Таким образом:

во-первых, проводится попытка законодательно закрепить контроль и надзор за органами государственной власти субъектов РФ, в том числе ответственность должностных лиц, в сфере переданных полномочий (на сегодняшний день до принятия данного законопроекта практически отсутствует возможность административного контроля за органами управления здравоохранением в субъектах РФ со стороны Министерства здравоохранения и социального развития);

во-вторых, формируется обязательная для исполнения субъектами РФ часть подзаконных нормативно-правовых актов отраслевого министерства;

в-третьих, закрепляется возможность федеральных органов исполнительной власти определять структуру органов исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющих переданные полномочия, а также назначение их руководителей.

Мягко говоря, удивление вызывают нормы, заложенные в подпункты 1 и 2 пункта 9 настоящей статьи.

В соответствии с данным пунктом высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации):

1) по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, назначает на должность и освобождает от должности руководителей органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющих переданные полномочия;

2) утверждает по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, структуру органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющих переданные полномочия

Таким образом, по ряду положений законопроекта, высшее должностное лицо субъекта РФ (т.е. губернатор в большинстве субъектов РФ) должен будет согласовывать с отраслевым министерством (Министерством здравоохранения и социального развития) свои действия. Это требует осмысления.

С принятием законопроекта для реализации переданных полномочий субъекты РФ должны создавать дополнительно к существующим органам управления здравоохранения еще и органы исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющие переданные полномочия. Тогда собственные органы управления здравоохранением по-прежнему будут не подконтрольны Министерству здравоохранения и социального развития. Но вряд ли такая двойная управленческая структура сможет эффективно работать. В реальных условиях придется объединять в одном органе управления осуществление собственных полномочий субъекта РФ в сфере здравоохранения и переданных полномочий. В таком случае Министерство здравоохранения и социального развития будет влиять на структуру этого органа управления здравоохранением субъекта РФ, согласовывать на должность и освобождение от должности руководителей, а губернатор по ряду позиций также будет должен согласовывать свои действия с отраслевым министерством. По-сути, мы имеем восстановление вертикали управления в здравоохранении.

На наш взгляд, возникнут некоторые технические сложности при реализации и финансировании переданных полномочий. Например, как можно предусмотреть объем субвенций на осуществление контроля за качеством медицинской помощи в регионах. Все проблемы выявит правоприменительная практика.

Статья 6. Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан.

Полномочия субъектов РФ в сфере охраны здоровья в законопроекте расписаны достаточно полно, в соответствии с нормами, внесенными федеральным законом N 122-ФЗ, но более конкретизированы. Обращает на себя внимание более широкая формулировка по финансированию здравоохранения.

В действующих Основах (с изм. ФЗ N 122) полномочия субъектов РФ по данному вопросу были сформулированы так: "формирование расходов бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение в части оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и т.д.".

Новым законопроектом предполагается следующая формулировка: "формирование расходов бюджета субъекта РФ на здравоохранение".

При такой формулировке органы государственной власти субъектов РФ обладают большей возможностью самостоятельного определения объемов финансирования. Т.е. предлагаемая формулировка полномочий позволяет формировать бюджет субъекта РФ на здравоохранение более полно и финансировать многие вопросы здравоохранения без страха быть осужденным за нецелевое использование бюджетных финансовых средств. Указанные полномочия будут осуществляться только теми субъектами РФ, у которых возникла реальная потребность в решении соответствующих задач и имеются необходимые для этого бюджетные ресурсы.

В принципе, такая формулировка позволяет финансировать и муниципальное здравоохранение (если есть на это средства в бюджете субъекта РФ).

Про специализированную помощь в полномочиях субъектов РФ речь идет только в плане ее организации (подпункт 6 пункта 1 ст. 6), ничего не говорится про финансирование. На наш взгляд, это позволяет использовать бюджет субъекта РФ для финансирования специализированных медицинских организаций без ограничительного перечня (исключением являются, как сказано в законопроекте, только федеральные специализированные медицинские организации, перечень которых утверждается правительством РФ). Т.е. все остальное можно.

Непонятно применение пункта 2 статьи 6, в которой говорится в том числе о праве органов государственной власти субъекта РФ устанавливать региональные медико-экономические стандарты. Возникает вопрос: региональные медико-экономические стандарты будут обязательны для муниципальных организаций здравоохранения? Или только для ГУЗов субъектов РФ? Обычно, стандарты обязательны для тех, кого финансируют. Например, медико-экономические стандарты в системе ОМС обязательны для всех, кто работает и финансируется в системе ОМС. Иначе медицинская помощь не будет оплачена.

Статья 8. Полномочия органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения в области охраны здоровья граждан.

Основным полномочием местного самоуправления остается организация первичной медико-санитарной помощи. В данной статье речь идет об организации первичной медико-санитарной помощи, ничего не говорится про финансирование этого вида медицинской помощи. По-прежнему, как и в ФЗ N 122 ни в полномочия органов государственной власти субъектов РФ, ни в полномочия органов местного самоуправления не попала организация и финансирование специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения. Таким образом, вся специализированная медицинская помощь в муниципальных учреждениях здравоохранения осталась без законодательного закрепления основания финансирования. Для того чтобы решить этот вопрос необходимо ввести в полномочия местного самоуправления организацию и специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения, а не только первичной медико-санитарной.

Для этого в пункт. 2 статьи 8 после слов "первичной медико-санитарной" надо ввести: "и специализированной медицинской". Тогда организация специализированной медицинской помощи станет полномочием местного самоуправления. Про ее финансирование может быть вообще не надо ничего добавлять в эту статью, а обращаться к полномочию субъекта по финансированию здравоохранения субъекта ("формирование расходов бюджета субъекта РФ на здравоохранение").

Однако правильнее, на наш взгляд, исходя из логики лечебного процесса, концентрации доходной части налогов, а значит и денег в бюджетах, в субъектах РФ, конституционности права любого гражданина страны на медицинскую помощь, независимо от места проживания, было бы восстановить полномочия (а значит обязанности) субъектов РФ по организации и финансированию всей медицинской помощи на территории субъекта РФ (первичной медико-санитарной помощи, других видов медицинской и лекарственной помощи, заложенных в программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи). А за муниципальной властью все-таки должна оставаться ответственность за организацию доступности медицинской помощи населению конкретного муниципального образования. Тогда и не будет и другой проблемы местного самоуправления - проблемы реализации собственных полномочий по организации и финансированию первичной медико-санитарной помощи: денег нет, а полномочия есть.

Требует изменений и статья 38 Основ. Первичная медико-санитарная помощь. (с изм. 122-ФЗ), в которой сказано:

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством муниципального образования (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ).

И статья 40 Основ. Специализированная медицинская помощь, в которой сказано:

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации) в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством субъектов Российской Федерации (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ).

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством Российской Федерации (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ).

На наш взгляд, если законодательно с принятием нового законопроекта будут закреплены полномочия субъекта РФ по формированию расходов бюджета субъекта РФ на здравоохранение, дальнейшая конкретизация расходных обязательств субъектов РФ является излишней конкретизацией. Лучше было бы эти части статей 38 и 40 Основ вообще убрать из законодательства, потому что нормы этих статей не будут соответствовать новому законопроекту. К тому же если в законодательство вводить финансирование специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях, то ее финансовое обеспечение станет однозначно расходным обязательством муниципального образования. И тогда субъект РФ может отказываться ее финансировать, что опять приведет к трудностям при формировании бюджетов на специализированную медицинскую помощь в муниципальных бюджетах и в практическом здравоохранении.

Также надо внести изменения в Статью 42. Медико-социальная помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих

В соответствии с этой статьей гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, перечень которых определяется Правительством Российской Федерации, медико-социальная помощь оказывается в предназначенных для этой цели учреждениях государственной системы здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ). Т.е. в соответствии с действующим законодательством не может оказываться в муниципальных организациях здравоохранения (например, врачами-инфекционистами муниципальных поликлиник), что приводит к организационным трудностям при оказании медицинской помощи данным больным и ухудшению эпидемиологической обстановки. В законопроект надо ввести и учреждения муниципальной системы здравоохранения.

В целом, необходимо отметить, что законопроект достаточно подробно технически и юридически разработан. Но ряд вопросов требует обсуждения, а по специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения принципиального решения.

О.Ю. Александрова,

д.м.н., профессор кафедры основ законодательства в

здравоохранении ММА им. И.М. Сеченова

"Менеджер здравоохранения", N 12, декабрь 2006 г.