Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 22 декабря 2011 г. N 08АП-8698/11

город Омск

22 декабря 2011 г.

Дело N А46-5690/2011

Резолютивная часть постановления объявлена 15 декабря 2011 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 декабря 2011 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Рябухиной Н.А.

судей Рожкова Д.Г., Солодкевич Ю.М.

при ведении протокола судебного заседания секретарём Копосовой О.Ф.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-8698/2011) открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС" на решение Арбитражного суда Омской области от 14.09.2011 по делу N А46-5690/2011 (судья Чукреев Н.С.) по иску Муниципального учреждения здравоохранения "Родильный дом N5" (ОГРН 1025501180275, ИНН 5505019838) к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО - МС" (ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721), третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области (ОГРН 1025501245197, ИНН 5504019137), Министерство здравоохранения Омской области (ОГРН 1045504007493, ИНН 5503079310) о взыскании 422 255 руб. 50 коп.,

при участии в судебном заседании представителей:

от Муниципального учреждения здравоохранения "Родильный дом N 5" - представители Окишев К.В. по доверенности от 14.06.2011, Щелконогова В.А. по доверенности от 14.06.2011,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области - представитель Баканова Е.В. по доверенности от 28.12.2010,

от ОАО Страховая компания "РОСНО-МС" - представитель Гаммель А.Ю. по доверенности от 24.05.2011,

от Министерства здравоохранения Омской области - представитель не явился,

установил:

Муниципальное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 5" (далее - МУЗ "Роддом N 5") 12.05.2011 обратилось в Арбитражный суд Омской области с иском к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО - МС" (далее сокращенное наименование - ОАО "РОСНО - МС") о взыскании 422 255 руб. 50 коп. задолженности в связи с ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2011 N 15/2011, а также расходов на оплату услуг представителя в размере 9000 руб.

В судебном заседании 07.07.2011 истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее - АПК РФ) заявил отказ от иска в части взыскания 9000 руб. расходов на оплату услуг представителя. Отказ судом принят, производство по делу в этой части судом прекращено.

Определениями от 07.07.2011 и от 04.08.2011 суд по ходатайствам ответчика привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области (далее - ТФ ОМС Омской области) и Министерство здравоохранения Омской области.

Решением Арбитражного суда Омской области от 14.09.2011 по делу N А46-5690/2011 с ОАО "РОСНО - МС" в пользу МУЗ "Роддом N 5" взыскано 422 255 руб. 50 коп. задолженности по договору на оказание и на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2011 N 15/2011, а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 11 445 руб. 10 коп. МУЗ "Роддом N 5" из федерального бюджета возвращено 2000 руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению N 753 от 27.04.2011.

Возражая против принятого судом решения, ОАО "РОСНО - МС" в апелляционной жалобе просит его отменить, ссылаясь на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела и представленным доказательствам, нарушение норм материального и процессуального права. При этом ответчик указывает, что предъявление к оплате реестров за январь 2011 года в марте 2011 года необоснованно, дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчётному периоду/периоду оплаты, договор прекратил своё действие в феврале 2011 года; поздним предъявлением реестров истец лишил ответчика права проведения плановой медико-экономической экспертизы; обязательства ответчика по оплате оказанных медицинских услуг ограничены объёмом финансирования Территориального фонда ОМС по Омской области, такое основание для изменения (увеличения) объёма финансирования страховой медицинской организации, как предъявление медицинской организацией дополнительного реестра счетов по истечении значительного промежутка времени после отчётного периода, в Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" отсутствует; истцом не соблюдён обязательный досудебный порядок урегулирования спора, предусмотренный статьёй 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

МУЗ "Роддом N 5" в письменном отзыве на апелляционную жалобу просит оставить обжалуемое решение суда без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

ТФ ОМС Омской области в письменном отзыве на апелляционную жалобу поддерживает позицию ответчика, просит решение суда отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

От Министерства здравоохранения Омской области письменный отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Представитель Министерства здравоохранения Омской области, извещённого надлежащим образом о месте и времени заседания суда апелляционной инстанции, в него не явился.

На основании части 1 статьи 266, части 5 статьи 156 АПК РФ апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителя третьего лица.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе. Пояснил, что в рамках имевшихся между сторонами отношений у ОАО "РОСНО - МС" не было оснований для оплаты счёта N 20 от 05.03.2011. Выставленный ранее счёт за январь 2011 г.. был оплачен и в акте сверки отражено отсутствие задолженности. Пунктом 5.1.6 приложения N 8 Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, установлено основание для отказа в оплате счёта - дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчётному периоду/периоду оплаты. Судом также сделан неверный вывод о том, что между сторонами возникли отношения возмездного оказания услуг (глава 39 Гражданского кодекса РФ). Ответчик не является заказчиком медицинских услуг, между сторонами возникли отношения по обязательному медицинскому страхованию. У ОАО "РОСНО - МС" есть обязательства и перед ТФ ОМС Омской области. Если ответчик в нарушение порядка проводит оплату счёта, к нему будут применены санкции.

Представитель истца высказался согласно отзыву на апелляционную жалобу, просит оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. Пояснил, что ответчиком за январь 2011 г.. частично медицинские услуги оплачены. Приказ ФФОМС от 13.02.2011 не имеет обязательной силы для медицинских учреждений, кроме того, он вступил в силу 13.02.2011, то есть после того как заключён договор и оказаны услуги. Ответчик отказал в оплате услуг с формулировкой "не попадает в период проверки". Однако истец обязан оказать гражданам бесплатную помощь по предъявленным страховым полисам. Высший Арбитражный Суд РФ высказывал позицию о том, что все страховые случаи должны быть оплачены. Заключённый сторонами договор является договором оказания услуг с особенностями - заказчик не должен проверять факт оказания услуг, ОАО "РОСНО - МС" по реестру проверяет номера страховых полисов.

Представитель ТФ ОМС Омской области поддержал доводы своего отзыва на апелляционную жалобу и позицию ответчика, изложенную в апелляционной жалобе. Пояснил, что между сторонами заключён договор на основании типового договора. Оплата по нему не связана напрямую с количеством обратившихся.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу и отзывы на неё, выслушав явившихся представителей лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции считает обжалуемое решение суда подлежащим оставлению без изменения.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.01.2011 между МУЗ "Роддом N 5" (организация) и ОАО "РОСНО - МС" (страховая медицинская организация) был заключен договор N 15/2011 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию (л.д.11-18 т.1), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора). Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объёмов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору) с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до тридцать первого числа месяца, следующего за отчётным (пункт 2.1 договора); осуществлять контроль объёма, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (пункт 2.3 договора); проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчётным, а также ежегодно, по состоянию на конец финансового года, сверку расчётов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчёта между сторонами, по форме приложения 4 Порядка (пункт 2.5 договора). Страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением условий и требований, установленных к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, оказываемых видах медицинской помощи и иные сведения в объёме и порядке, определенном настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства РФ (пункт 3.1 договора); не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по основаниям, изложенным в приложении 10 Порядка организации контроля (пункт 3.2 договора); перенести дату окончательного расчёта с организацией за оказанную медицинскую помощь при нарушении организацией сроков предоставления в страховую медицинскую организацию реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с количеством дней задержки предоставления указанных документов (пункт 3.4 договора).

Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, перечень видов которой установлен документом, дающим право на осуществление медицинской деятельности и являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, включённую в территориальную программу обязательного медицинского страхования (пункт 4.2 договора); предъявлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, по форме, установленной Порядком (пункт 4.6 договора); проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчётным, а также ежегодно, по состоянию на конец финансового года, сверку расчётов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчёта между сторонами по форме приложения 4 Порядка (пункт 4.12 договора).

Срок действия договора установлен с 01.01.2011 по 31.12.2011 (пункт 10 договора). Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 11 договора). О намерении досрочного прекращения договора страховая медицинская организации уведомляет организацию за три месяца до предполагаемой даты прекращения договора (пункт 15 договора). При расторжении договора стороны производят окончательный расчёт в течение десяти дней поле прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чём составляют соответствующий акт, копия которого в течение одного дня направляется страховой организацией в территориальный фонд (пункт 16 договора).

В соответствии с представленным истцом в материалы дела дополнительным соглашением от 22.02.2011, договор N 15/2011 от 01.01.2011 расторгнут сторонами с 22.02.2011 (л.д.66 т.1), в этот же день между истцом и ответчиком заключен новый договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию.

Истец 05.03.2011 представил ответчику на оплату счёт N 20 от 03.03.2011 и дополнительные реестры медицинских услуг за период с 01.01.2011 по 31.01.2011 об оказании МУЗ "Роддом N 5" медицинских услуг на общую сумму 422 255 руб. 50 коп. гражданам, застрахованным в Омском филиале ОАО "РОСНО-МС" (л.д.19 т.1). О передаче реестров ответчику составлен акт, подписанный со стороны ОАО "РОСНО-МС" главным специалистом Кокориной М.Н. (л.д. 20 т.1).

Однако ответчик от оплаты указанного счета отказался, в акте результатов медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (л.д. 21-22 т. 1), указав причину отказа - "дата выписки вне интервала проверки (стационар)".

МУЗ "Роддом N 5" 25.03.2011 направило в адрес ОАО "РОСНО-МС" претензию N 01-13/186 (л.д.24 т.1) с требованием погасить задолженность в размере 422 255 руб. 50 коп., на которую получен ответ об отказе произвести оплату по причине непредставления медицинской организацией информации согласно приложениям N 1 и N 2 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 22.02.2011 N 15/2011 (письмо N 237 от 28.03.2011 на л.д. 25 т. 1).

Отказ ответчика оплатить оказанные застрахованным гражданам медицинские услуги послужил основанием для обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, доводы и возражения сторон, суд первой инстанции пришёл к обоснованному выводу о том, что требования истца подлежат удовлетворению.

С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Гражданин, как субъект обязательного медицинского страхования, согласно статье 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 имеет право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утверждённой Постановлением Правительства РФ от 04.10.2010 N 782, органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми её видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Страховая медицинская организация (ответчик) как субъект обязательного медицинского страхования, осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязана контролировать объём, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвана защищать интересы застрахованных лиц.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

В силу статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1). По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2).

Анализируя условия заключенного сторонами договора N 15/2011 от 01.01.2011, суд первой инстанции сделал обоснованный вывод о том, что указанный договор по правовой природе является договором возмездного оказания услуг, отношения по которому регулируются нормами главы 39 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ).

Вид договора определяется содержанием основных прав и обязанностей сторон по сделке.

По условиям договора N 15/2011 от 01.01.2011, истец оказывает медицинские услуги гражданам, обеспечение чего является целью деятельности в данном случае ответчика, а последний оплачивает данные услуги. То есть в обязанности истца входит осуществление определенной деятельности, которую заказчик и обязан оплатить.

Таким образом, данный договор не предполагает материального, овеществленного результата деятельности истца для ответчика, следовательно, спорные правоотношения регулируются договором возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьёй 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются в том числе к договорам оказания медицинских услуг.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

При этом суд апелляционной инстанции считает необходимым указать, что доводы ответчика о виде договора в данном случае на характер спора и его разрешение не влияют, поскольку ответчик принял на себя обязательства оплатить услуги, оказанные истцом застрахованным в системе обязательного медицинского страхования лицам.

По правилам статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Изложенные выводы также подтверждаются сложившейся судебной практикой по спорам такой категории (определения Высшего Арбитражного Суда РФ от 09.03.2011 N N ВАС-2045/11, ВАС-2041/11, ВАС-2037/11, постановления Восьмого арбитражного апелляционного суда от 25.10.2011 по делу N А46-4605/2011, от 21.11.2011 по делу N А46-5915/2011, от 22.12.2011 по делу N А46-5994/2011).

В соответствии с пунктом 5.7 Типовых Правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных ФФОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и, действовавших до 09.03.2011, медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Согласно пункту 5.8 указанных Правил, страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Проанализировав указанные пункты Правил, условия договора N 15/2011 от 01.01.2011 (пункты 2.1, 2.3), суд первой инстанции пришёл к обоснованному выводу о том, что ОАО "РОСНО - МС" как страховая организация медицинского учреждения, осуществляя контроль, была вправе проверить объем, качество и срок оказания медицинских услуг, а также правильность оформления платежно-расчетных документов и их соответствие фактически оказанному в январе 2011 г.. объему медицинских услуг, прейскуранту и программе страхования.

Из материалов дела следует и сторонами не оспаривается, что в январе 2011 года МУЗ "Роддом N 5" оказало медицинской помощи (услуг) на сумму 813 496 руб. 20 коп., а ОАО "РОСНО - МС" приняло к оплате и оплатило эти услуги. Указанное обстоятельство подтверждается актом приема-передачи реестров оказанной медицинской помощи (услуг) за период с 01.01.2011 по 31.01.2011, актом результатов МЭК за январь 2011 года, счетом N 12 от 03.02.2011 (л.д. 73-78 т. 1).

Неоплаченным остался счёт N 20 от 03.03.2011 на сумму 422 255 руб. 50 коп., выставленный на основании дополнительных реестров оказания медицинской помощи (услуг) учреждением также за период с 01.01.2011 по 31.01.2011, направленных ответчику 05.03.2011.

ОАО "РОСНО - МС", не оспорив факт оказания и качество оказанных истцом медицинских услуг, актом результатов медико-экономического контроля оказанной медицинской помощи (услуг) в МУЗ РД-5 за январь 2011 года (дополнительные реестры) от 14.03.2011, не приняло к оплате медицинские услуги на сумму 422 255 руб. 50 коп., указав в качестве ошибки: "Дата выписки вне интервала проверки (стационар)".

В заседании суда первой инстанции представитель ответчика пояснил, что основанием для отказа послужило несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду, периоду оплаты.

Однако по условиям пункта 2.3 договора N 15/2011 от 01.01.2011, страховая медицинская организация осуществляет контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным Федеральным фондом ОМС.

Целью проведения медико-экономического контроля является установление фактов неоказаний лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в рамках системы обязательного медицинского страхования, что является, в свою очередь, основанием для отказа в оплате заявленных сумм страхового возмещения.

В случае, если ответчик сомневался в факте оказания медицинской помощи, у него имелась возможность провести контроль в установленном договорами порядке. Однако ответчик не предъявил учреждению претензий по качеству, объёму и срокам оказания медицинской помощи, а отказал в оплате оказанных медицинских услуг по причине перевыполнения объёма медицинской помощи.

Судом первой инстанции также правильно указано, что претензии ответчика в связи с выставлением счета N 20 от 03.03.2011 являются формальными и не препятствовали проведению ОАО "РОСНО - МС" необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами, однако, ОАО "РОСНО - МС" претензий относительно объемов и качества оказанной в январе 2011 г.. помощи застрахованным лицам, не предъявляет. Ответчик, указав на несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду / периоду оплаты, фактически отказался от проведения контроля оказанной медицинской помощи.

Если своевременность документооборота имеет для сторон важное значение, они вправе предусмотреть в договоре соответствующие обеспечительные условия, в число которых не может входить отказ от оплаты услуг, права на уклонение от оказания которых у медицинских учреждений нет.

Недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования является основанием для обращения к соответствующему территориальному Фонду обязательного медицинского страхования. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчётный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Ответственность за недостатки планирования или общую картину заболеваемости медицинские учреждения не несут.

Все медицинские услуги, которые оказаны истцом в течение января 2011 года и признаны страховыми случаями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате в полном объёме.

Единственным условием ограничения объема предоставляемой медицинской помощи, подлежащей оплате страховщиками, согласно федеральному законодательству является включение конкретного вида медицинской помощи в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

У страховой организации, работающей в сфере обязательного медицинского страхования, отсутствуют полномочия по отказу в оплате оказанной лечебным учреждением медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Для надлежащего исполнения возложенных на неё обязательств страховая медицинская организация при недостаточности средств на оплату оказанной медицинской помощи может обратиться в Территориальный фонд ОМС за выделением субвенции на основании статьи 4.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования.

Данные выводы соответствуют сложившейся по данному вопросу судебной практике (Определение Высшего Арбитражного Суда РФ от 31.03.2009 N ВАС-1503/09, Постановление Федерального арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 14.10.2010 по делу N А45-2722/2010, постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 25.10.2011 по делу N А46-4605/2011).

При этом, в силу статьи 68 АПК РФ, обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Однако представленный в материалы настоящего дела акт результатов медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг) в МУЗ РД-5 за январь 2011 года (дополнительные реестры), счёта N 20 от 03.03.2011 не может являться относимым и допустимым доказательством выявления страховой организацией дефектов оказания медицинских услуг медицинским учреждением в спорный период.

Как обоснованно указано медицинским учреждением в порядке разногласий (в разделе подписей сторон данного акта), данный акт не соответствует договору N 15/2011, требованиям, предъявляемым к такого рода документам Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ. В этом документе отсутствуют какие-либо сведения о действительно выявленных нарушениях в порядке оказания медицинским учреждением медицинских услуг застрахованным гражданам с указанием их существа.

Более того, исходя из даты, проставленной в левой нижней части данного документа, акт составлен 14.03.2011, тогда как 13.02.2011 вступил в силу Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённый Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, в пункте 19 которого предусмотрено, что по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 2 к настоящему Порядку).

В частности, приложение N 2 к указанному Порядку содержит форму подлежащего составлению акта по результатам проведённой медико-экономической экспертизы, которому представленный в материалы настоящего дела акт не соответствуют ни по форме, ни по содержанию.

Исходя из изложенного, ответчик не вправе в качестве причины неоплаты оказанных истцом в январе 2011 г.. медицинских услуг на сумму 422 255 руб. 50 коп., ссылаться на то, что дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

Доводы ответчика в апелляционной жалобе о том, что поздним предъявлением спорных реестров истец лишил его возможности произвести медико-экономическую экспертизу оказанных в январе 2011 года медицинских услуг, подлежат отклонению как необоснованные.

Предъявление медицинским учреждением дополнительных реестров не лишает страховую организацию права на проведение медико-экономической экспертизы в установленном порядке.

По мнению ответчика, обязательства в период действия договора N 15/2011 от 01.01.2011 с его стороны исполнены в полном объеме, поскольку в связи с расторжением договора N 15/2011 от 01.01.2011 сторонами был составлен акт N 12/2 от 28.02.2011 сверки расчетов на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по состоянию на 22.01.2011 (л.д.67 т.1), согласно которому задолженность ответчика перед истцом отсутствует, дебиторская задолженность истца перед ответчиком составляет 980 000 руб.

Исходя из изложенного, ОАО "РОСНО - МС" полагает, что обязательства сторон из договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2011 N 15/2011 прекратились 22.02.2011 (отзыв на исковое заявление на л.д. 47-53 т. 1).

В соответствии сот статьёй 425 ГК РФ, договор вступает в силу и становится обязательным для сторон с момента его заключения (пункт 1). Стороны вправе установить, что условия заключенного ими договора применяются к их отношениям, возникшим до заключения договора (пункт 2). Законом или договором может быть предусмотрено, что окончание срока действия договора влечет прекращение обязательств сторон по договору. Договор, в котором отсутствует такое условие, признается действующим до определенного в нем момента окончания исполнения сторонами обязательства (пункт 3). Окончание срока действия договора не освобождает стороны от ответственности за его нарушение (пункт 4).

Пунктами 10, 11 договора N 15/2011 от 01.01.2011 предусмотрено, что он действует по 31.12.2011, действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Соглашение о расторжении договора подписано сторонами 22.02.2011, поэтому в январе 2011 г.. указанный договор являлся действующим, услуги оказанные истцом в январе 2011 г.. и сданные ответчику по основным реестрам, последним оплачены.

Исходя из изложенного, суд первой инстанции правильно указал, что нарушение срока передачи документов (дополнительных реестров) не может являться причиной отказа в оплате оказанных услуг. Так как услуги были оказаны в период действия договора, истечение срока действия договора не влечет прекращение обязательств сторон.

В пункте 16 договора стороны установили, что при расторжении договора стороны производят окончательный расчёт в течение десяти дней после прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чём составляют соответствующий акт, копия которого в течение одного дня направляется страховой организацией в территориальный фонд.

Однако наличие в материалах дела акта N 12/2 от 28.02.2011 сверки расчетов на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по состоянию на 22.01.2011 (л.д. 67 т. 1), согласно которому задолженность ответчика перед истцом отсутствует, не может влечь отказа ОАО "РОСНО - МС" в оплате оказанных истцом услуг, учитывая, что ОАО "РОСНО - МС" при расторжении договора N 15/2011 от 01.01.2011 нарушило его пункт 15, в соответствии с которым о намерении досрочного прекращения договора страховая медицинская организации уведомляет организацию за три месяца до предполагаемой даты прекращения договора. Сведений об уведомлении ответчиком истца о расторжении договора N 15/2011 от 01.01.2011 за три месяца до такого расторжения, материалы дела не содержат.

Подписанный сторонами акт сверки взаимных расчётов от 28.02.2011 N 12/2 отражает только мнения сторон о состоянии расчётов между ними по состоянию на дату 22.02.2011, документом первичного бухгалтерского учёта не является, подтверждать либо опровергать наличие задолженности по спорным реестрам сам по себе не может.

Более того, спорные реестры оказанных медицинских услуг и счёт на их оплату предъявлены истцом 05.03.2011 - после составления данного акта сверки, что исключает вывод о том, что в сверке учитывалась спорная задолженность.

Судом первой инстанции установлено, что размер оказанных истцом услуг подтверждается представленными в материалы дела счетом N 20 от 03.03.2011, актом приема-передачи реестров оказания медицинской помощи (услуг) за период с 01.01.2011 по 31.01.2011, сводными реестрами медицинской помощи (услуг), а также реестрами граждан, которым в спорный период была оказана медицинская помощь. Кроме того, ответчик не оспаривал размер задолженности, доказательств оплаты медицинских услуг оказанных в январе 2011 г.. на сумму 422 255 руб. 50 коп. в материалы дела не представил, в связи с чем суд первой инстанции обоснованно взыскал эту сумму задолженности с ответчика.

Доводам ответчика и ТФ ОМС Омской области относительно необходимости оставления иска без рассмотрения судом первой инстанции дана надлежащая правовая оценка.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 148 АПК РФ арбитражный суд оставляет исковое заявление без рассмотрения, если после его принятия к производству установит, что: истцом не соблюден претензионный или иной досудебный порядок урегулирования спора с ответчиком, если это предусмотрено федеральным законом или договором.

Ответчик ссылается на пункт 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно которому медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Поскольку медико-экономическая экспертиза в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ, не проводилась, оснований для её обжалования не имелось.

Взыскав с ответчика 422 255 руб. 50 коп. задолженности, суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение, которое отмене или изменению не подлежит. Апелляционная жалоба ОАО "РОСНО - МС" оставляется без удовлетворения. Судебные расходы по апелляционной жалобе относятся на ответчика.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 270-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Омской области от 14.09.2011 по делу N А46-5690/2011 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Федеральный арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

Н.А. Рябухина

Судьи

Д.Г. Рожков Ю.М. Солодкевич