От менеджмента качества медицинской помощи к качеству менеджмента - II (С.П. Носырев, О.М. Носырева, "Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2007 г.)

От менеджмента качества медицинской помощи
к качеству менеджмента - II

В предыдущей статье [1] авторы высказали мнение о необходимости построения системы качественного менеджмента медицинской помощи как важного условия оказания качественной медицинской помощи.

Следует отчетливо понимать, что система здравоохранения (Рис. 1) - это система - неразрывное единство управляющих структур - системы управления здравоохранением - и управляемых структур - системы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Напомним, что "система есть сущность, которая в результате взаимодействия ее частей может поддерживать свое существование и функционировать как единое целое" [2]. Функционирующая система обладает эмерджентными свойствами - свойствами, которых нет ни у одной из ее частей.

В настоящее время качество медицинской помощи понимается и оценивается лишь в одной части системы здравоохранения - исключительно в управляемых структурах - ЛПУ, "при этом, неудовлетворительные результаты лечения должны являться основанием для его детального изучения" [3].

Собственно, под качеством медицинской помощи понимается "свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, т.е. его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской системой" [4].

Несомненно, нужно оценивать и добиваться оказания качественной медицинской помощи каждому пациенту в каждом ЛПУ, но сводить проблему качества медицинской помощи только к качеству работы врачей и ЛПУ не только методологически неверно, что отражает отсутствие системного подхода в решении проблемы КМП, но - в принципе - тормозит развитие всего здравоохранения.

Качество медицинской помощи, по нашему мнению, надо рассматривать как эмерджентное свойство всей функционирующей системы здравоохранения, как системы (Рис. 1). КМП, по нашему мнению, является интегральным показателем деятельности всей системы здравоохранения: оно определяется качеством лечения, т.е. качеством функционирования управляемых систем и качеством менеджмента, т.е. качеством деятельности управляющих систем.

Данное положение не противоречит пониманию качества медицинской помощи другими авторами, например, Donabedian A. [5], который рассматривал КМП как единство качеств - структуры, процесса и результата оказания медицинской помощи. ЛПУ - управляемые системы - обеспечивают качество процесса оказания медицинской помощи. Управляющие системы обеспечивают надлежащую структуру оказания медицинской помощи. Результат системного взаимодействия управляющих и управляемых структур и определяет КМП.

/-----------------------------------------------------------------------\

| /------------------------------------------------------------\        |

| |                   /-----------------------\                |        |

| |                   | Управляющие структуры |                |        |

| |                   |Орган (субъект)  управ-|                |        |

| |       /-----------|ления                  |                |        |

| |       |           |                       |                |        |

| |       |           |   Система управления  |                |        |

| |       |           |    здравоохранением   |                |        |

| |                  \-----------------------/                |        |

| | /----------\               |                              |        |

| | |Качество  |  Управляющие  |    | Информация               |        |

| | |менеджмент|               |    | об объекте               |        |

| | \----------/               |    |                          |        |

| |                                |                          |        |

| |                   /-----------------------\                |-----  |

| | -----------------| Управляемые структуры |-------------- | КМП   |

| |                   |   Объект управления   |                |-----  |

| | Входной           |                       | Выходной       |        |

| | материальный      |          ЛПУ          | материальный   |        |

| | поток -           \-----------------------/ поток -        |        |

| | поступившие                          |      выписанные     |        |

| | пациенты                                   пациенты       |        |

| |                                  /----------\              |        |

| |                                  | Качество |              |        |

| |                                  | лечения  |              |        |

| |                                  \----------/              |        |

| |                                                            |        |

| | Система здравоохранения России                             |        |

| \------------------------------------------------------------/        |

|                                                                Среда  |

\-----------------------------------------------------------------------/

Рис. 1. Схема процесса управления здравоохранением России как информационный процесс и "локализация" составляющих качества медицинской помощи.

Следует отчетливо понимать, что в настоящее время под качеством медицинской помощи понимается, оценивается и изучается исключительно качество лечения (на что, кстати, указывает приведенное выше определение): происходит осознанная или неосознанная подмена понятия.

Рассматривая качество медицинской помощи как системное свойство, следует помнить следующие положения теории систем.

1. Системы противятся изменениям, потому что их части взаимосвязаны. Но их изменения могут быть внезапными, очень быстрыми и эффективными, если понять систему. Небольшое воздействие на систему может стать причиной значительных изменений.

2. Система не может действовать лучше, чем позволяет ее слабейшее звено - один из основных принципов существования систем. Другими словами, эффективность любой системы всегда ниже возможностей ее сильнейшего звена. Кроме того, следует отчетливо понимать, что, пытаясь максимально увеличить отдачу от одной из частей системы, обратные связи создают давление на другие ее части. При этом теряется сбалансированность системы. Так что если попытаться сделать какую-то часть системы эффективнее, система в целом может стать менее действенной.

3. Свойство целостности системы связано с целью, для выполнения которой предназначена система. Целостность проявляется в системе в возникновении новых интегративных качеств, не свойственных образующим ее компонентам. Весьма актуальным является оценка степени целостности системы. Строго говоря, любая система находится всегда между крайними точками условной шкалы: абсолютная целостность - абсолютная аддитивность, и рассматриваемый этап развития системы можно охарактеризовать степенью проявления в ней одного или другого свойства и тенденций к его нарастанию или уменьшению.

Для оценки этих явлений А. Холл [6] ввел такие закономерности, как "прогрессирующая факторизация" - стремление системы к состоянию со все более независимыми элементами и "прогрессирующая систематизация" - стремление системы к уменьшению самостоятельности элементов, т.е. к большей целостности.

Несомненно, в настоящее время, по нашему мнению, актуальна оценка степени целостности системы здравоохранения и управление, направленное на увеличение целостности системы здравоохранения - прогрессирующая систематизация.

4. Также следует отчетливо понимать, что в долгосрочной перспективе лучше всего то, что способно самостоятельно приспосабливаться, а не то, что наилучшим образом приспособлено сейчас. Сделав часть системы эффективной, нужно понимать, что это хорошо только в данном контексте или в данное время. Обстоятельства меняются. Цена, которую приходится платить за повышение адаптации к существующей ситуации - потеря гибкости перед лицом меняющихся обстоятельств. Когда вы лучше всего адаптированы, вы особенно уязвимы от перемен. В точке наилучшей адаптации необходимо активно задуматься о следующем шаге, следующей идее, то есть необходимо меняться не в ногу со временем, а необходимо опережать время, или оно будет диктовать свои условия.

5. При использовании кибернетического подхода при описании систем, под управлением [7] понимается процесс организации такого целенаправленного воздействия на некоторую часть среды, называемую объектом управления, в результате которого удовлетворяется потребность субъекта, взаимодействующего с этим объектом. Анализ управления заставляет выделить триаду - среду, объект и субъект, внутри которой разыгрывается процесс управления (Рис. 2). В данном случае субъект ощущает на себе воздействие среды X и объекта Y. Если состояние среды X он изменить не может, то состоянием объекта Y он может управлять с помощью специально организованного воздействия U, что и является управлением.

Процесс управления как организация целенаправленного воздействия на объект может реализовываться как на интуитивном, так и на осознанном уровне. Первый используют животные, второй - человек. Осознанное удовлетворение потребностей заставляет декомпозировать алгоритм управления и вводить промежуточную стадию - формулировку цели управления, т.е. действовать по двухэтапной схеме.

На первом этапе определяется цель управления, причем задача решается на интуитивном уровне. На втором этапе определяется управление, реализация которого обеспечивает достижение цели, сформированной на первой стадии, что и приводит к удовлетворению потребностей субъекта. Именно на этой стадии может быть использована вся мощь формального аппарата, с помощью которого по цели синтезируется алгоритм управления. Этот алгоритм и есть предмет изучения кибернетики как науки.

                               X                   /--------------------\

             /------------------------------------| Субъект управления |

             |                                     \--------------------/

             |                                           |      

             |                                           |      |

             |                                           |U     |Y

    /--------------------\                               |      |

    |       Среда        |                                     |

    \--------------------/                         /--------------------\

                                                   |  Объект управления |

                                                   \--------------------/

Рис. 2. Схема кибернетического подхода к процессу управления.

Система управления здравоохранением, а точнее, - качество системы управления здравоохранением в настоящее время с точки зрения ее влияния на качество медицинской помощи вообще не рассматривается, не оценивается и не изучается, что является, на наш взгляд, досадной ошибкой топ-менеджмента отрасли. Качество менеджмента здравоохранения, без всякого сомнения, определяет качество медицинской помощи и стремление улучшения последней без улучшения качества системы управления здравоохранением, только "снизу", - без оценки и улучшения "верхов", - непрофессионально.

По нашему мнению, в настоящее время ведущей составляющей КМП должно стать качество менеджмента. Менеджменту отрасли пора обратить внимание на: менеджмент. Улучшение качества менеджмента обеспечит, в конечном итоге, и качественное лечение, и, следовательно, качественную медицинскую помощь.

По нашему мнению, в настоящее время российское здравоохранение "больно" системной болезнью - системной недостаточностью менеджмента.

Можно выделить следующие основные симптомы системной недостаточности менеджмента здравоохранения:

1. Отсутствует четкая программа развития отрасли.

2. Законодательство отрасли все больше становится внутренне противоречивым.

3. Падает доверие к руководству. Последнее усиливает бюрократическую машину, поощряя посредственность.

4. Резко возрастает контроль деятельности и количество контролирующих инстанций, что резко увеличивает количество отчетной информации.

5. Формальный подход к руководству и стремление к более полному контролю деятельности, в конечном итоге, обусловливает неэффективность менеджмента.

Указанные признаки характеризуют вертикаль управления национальным здравоохранением, начиная "сверху" - с Минздравсоцразвития - штаба отрасли, "донизу" - до органов управлений здравоохранения городов, областей и районов.

В качестве примера, характеризующего системную недостаточность менеджмента здравоохранения, можно привести "эпопею" создания отечественных стандартов лечения: начиная с 1992 г. к 2006 году - к началу национального проекта "Здоровье" - стандарты не были созданы. Исполнители национального проекта "Здоровье" сами создавали стандарты высокотехнологичных методов лечения, по которым затем успешно лечили пациентов.

Кроме указанного выше создания стандартов лечения в ЛПУ, выполнение заданий национального проекта "Здоровье" сочеталось с резким увеличением количества требуемых органами управления здравоохранением разнообразных отчетов. Кому и зачем нужны эти бесчисленные отчеты понятно. Отчеты необходимы управленческой бюрократии как показатель ее деятельности. Количество отчетной документации всегда было избыточным, но в проекте "Здоровье" сбор отчетов с помощью современной оргтехники или без оной сопровождался некоей, - мы не смогли подобрать более точного определения - бюрократической истерией, как одним из проявлений системной недостаточности менеджмента. И это - не самые серьезные из симптомов заболевания:

Но здесь мы должны остановиться, чтобы не перейти границу между научным исследованием и публицистикой и сделать следующие выводы:

1. Ошибочно, с нашей точки зрения, подменять качество медицинской помощи качеством лечения. Ошибочно, оценивая качество лечения, считать эту оценку оценкой качества медицинской помощи.

2. Качество медицинской помощи - системное понятие, включающее в себя две составляющие: качество лечения и качество менеджмента.

3. В современных условиях качество лечения и качество менеджмента необходимо оценивать отдельно. Общая, интегральная оценка КМП пока будет надуманной и ненужной, как "оценка ради оценки".

4. Качество лечения должно оцениваться профессионалами - соответствующими профессиональными сообществами врачей специалистов.

5. К проблеме качества медицинской помощи в настоящее время надо подойти со стороны качества менеджмента: не тратить интеллектуальные силы на академические споры, далекие от потребностей живой жизни, а весь интеллект отрасли направить на улучшение качества управления.

Вначале - дело, а затем уже его оценка. Поэтому дело не в методологии оценки качества медицинской помощи, или, точнее не столько в методологии оценки качества. Глупо спорить, хороший или плохой менеджмент здравоохранения мы имеем в настоящее время. Нужен такой менеджмент, который оценил бы сам себя, то есть такой менеджмент отрасли, который, руководя отраслью, произвел бы самооценку и на ее основе занялся улучшением своего качества. После этого можно будет оценивать КМП, а именно: как качество лечения и как качество менеджмента. Тогда и будет найден показатель КМП - из практической деятельности, - а не из идеализаций оторванных от жизни умозрительных построений.

6. Кроме национальной программы "Здоровье" необходимо принять национальную программу "Менеджмент здравоохранения", направленную на улучшение качества последнего и выполнять ее так, как выполняется сейчас на местах национальный проект "Здоровье".

Литература

1. Носырев С.П., Носырева О.М. От менеджмента качества медицинской помощи к качеству менеджмента. Менеджер здравоохранения, 2006, N 9, с. 18-22.

2. О'Коннор Дж., Макдермотт И. Искусство системного мышления: Необходимые знания о системах и творческом подходе к решению проблем / Джозеф O'Коннор и Иан Макдермотт. - М.: Альпина Бизнес Букс, 2006 - 256 с., с. 28.

3. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки. Методическое пособие, ч. 1. СПб, 2001, 44 с., с. 10.

4. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки. Методическое пособие, ч. 1. СПб, 2001, 44 с., с. 10.

5. Donabedian A. The seven pillars of quality // Arch. Lab. Med. - 1990. - vol. 114. - p. 1115 - 1118.

6. Холл А.Д. Опыт методологии для системотехники.- М.: Сов. Радио, 1975. - 448 с.

7. Острейковский В.А. Теория систем: Учеб. для вузов. - М.: Высш. шк., 1997. - 240 с., с. 46-48.

С.П. Носырев

О.М. Носырева

"Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2007 г.