О критериях высокотехнологичных медицинских услуг (И.Е. Рыбальченко, "Менеджер здравоохранения", N 10, октябрь 2007 г.)

О критериях высокотехнологичных медицинских услуг

Высокотехнологичные медицинские услуги могут в значительной степени расширить возможности и эффективность здравоохранения, поэтому данное направление пользуется все большим вниманием со стороны государственных органов. В 2006 году произошло существенное увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи в России - до 10 млрд. руб., практически половина этих средств выделена в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье". В результате вдвое увеличилось число людей, которые такую помощь получили. В 2007 году расходы федерального бюджета на оказание высокотехнологичной медицинской помощи должны возрасти до 17,5 млрд. руб. и такого рода услуги получат более чем 170 тыс. россиян*(1).

Значимость проблемы обусловила создание в соответствии с Указом Президента РФ от 30 июня 2006 г. N 658 Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, подведомственного Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 22 сентября 2006 г. N 585 Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом:

- в сфере разработки и реализации современных медицинских технологий, новых методов диагностики,

- организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Определение потребности в высокотехнологичных (дорогостоящих) видах медицинской помощи на том или ином уровне, выделение соответствующих квот и организация работы по их реализации являются одними из самых актуальных проблем в организации российского здравоохранения на современном этапе. Их решение в значительной степени связано с тем, как мы определяем термин "высокотехнологичная медицинская помощь", где проходит грань между ней и "обычными" видами медицинских услуг. К сожалению, данные проблемы пока еще далеки от своего решения и в настоящее время можно говорить только о предварительных результатах их рассмотрения.

Специальный анализ обнаруживает несколько различных подходов к определению того, что следует понимать под высокотехнологичной медицинской помощью. Наиболее простой из них характерен для нормативных документов и его условно можно назвать "перечневым" подходом. В этом случае круг высокотехнологичных видов медицинских услуг задается простым перечислением их перечня в том или ином нормативном документе без фиксирования каких-либо критериев. Так, в целях реализации мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, повышения качества и доступности медицинской помощи населению Российской Федерации приказом Минздравсоцразвития России от 29 марта 2006 г. N 220 "Об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в специализированных медицинских учреждениях..." утвержден перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета в специализированных медицинских учреждениях, а также определено плановое количество больных для государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации (квоты) на 2007 год.

Достоинством рассмотренного нами "перечневого" подхода является то, что он в настоящее время является единственной практически работающей позицией в решении важнейшей проблемы в сфере медицинских услуг высоких технологий. Однако в имеющихся на сегодня документах никак не объясняется, на каком объективном основании тот или иной вид медицинских услуг включен в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи?

Стремление ответить на указанный вопрос лежит в основе второго направления - условно назовем его "критериальным" подходом, - для которого характерна установка на то, чтобы отграничить рассматриваемое явление путем формулировки более или менее полного перечня критериев, с помощью которых должна быть идентифицирована высокотехнологичная медицинская помощь, в т.ч. с последующим составлением необходимых для практики перечней.

Так, например, ст. 37.1 действующей редакции Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (далее - закон N 5487-1) устанавливает, что специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий (выделено нами - Авт.).

Из данного определения видно, что высокотехнологичная медицинская помощь (видовое понятие) с позиции закона N 5487-1 не является самостоятельным направлением и выступает всего лишь как частный случай специализированной медицинской помощи (родовое понятие), что наглядно демонстрируется на рис. 1.

Достоинством рассматриваемой позиции является то, что в цитированном определении совершенно не связываются между собой высокая технологичность и высокая стоимость медицинской услуги (см. ниже). Однако при этом следует отметить и недостатки формулировки, принятой в законе N 5487-1: дело в том, что практически любая медицинская помощь, направленная на лечение того или иного конкретного заболевания, требует, как правило, специальных методов диагностики и лечения (не существует диагностика и лечение "вообще"). Следовательно, критерий специализированности является чересчур общим и никак не выделяет высокотехнологичную медицинскую помощь из всех прочих видов медицинских услуг, в т.ч. самых простейших. Из ст.37.1 закона N 5487-1 не видно, как, собственно, следует выделять высокотехнологичную медпомощь в числе всех других специализированных услуг.

Еще одним примером "критериального" подхода к содержанию категории "высокотехнологичная медицинская помощь" являются наработки органов управления здравоохранением. Так, в одном из наиболее обширных документов по данному вопросу - Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии медицинских наук от 6 апреля 2005 г. N 259/19 (приложение 6) - предпринята попытка дать целый ряд остро необходимых для практики дефиниций. В документе, в частности, устанавливается, что:

дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи - высокоспециализированные стационарные лечебные и диагностические медицинские услуги, выполняемые с использованием сложных и (или) уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, обладающие значительной ресурсоемкостью;

объем дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи - количество квот по всем видам дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи;

единица объема дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи (квота) - медицинская помощь, предусмотренная Перечнем видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи и являющаяся составной частью медицинской технологии либо имеющая самостоятельное законченное лечебное и (или) диагностическое значение.

Таким образом, в соответствии с рассматриваемым документом, высокотехнологичные виды медицинской помощи представлены как однопорядковое явление с дорогостоящими медицинскими услугами, при этом те и другие позиционируются на основе следующей совокупности признаков:

- услуга осуществляется в стационаре,

- услуга выполняется с использованием либо сложных, либо уникальных медицинских технологий (либо тех и других), обеспечиваемых современными научно-техническими разработками,

- обладает значительной ресурсоемкостью.

Еще более яркие примеры "критериального" подхода можно обнаружить в единичных научных публикациях, имеющихся по рассматриваемой нами теме. Авторы последних подчеркивают, что в качестве критериев отграничения дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи должны фигурировать следующие пять позиций:

1. Стоимость.

2. Новизна.

3. Сложность.

4. Эффективность.

5. Доступность.

При этом подчеркивается, что стоимость, новизна, сложность и эффективность в условиях дефицита ресурсов являются относительными критериями, а ограниченная доступность - абсолютным*(2). Доступность является не только медицинским, но и социальным критерием, характеризующим, в том числе, и деятельность органов власти всех уровней в сфере здравоохранения.

Проведенный нами анализ имеющихся подходов позволяет теперь более взвешенно подойти к вопросу об определении категории "высокотехнологичная медицинская услуга".

Сразу же отметим, что крайне трудно согласиться с тем, что ограниченная доступность услуги является абсолютным критерием для определения категории дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи. Несколько десятков миллионов человек в России проживают в сельских поселениях, где нет даже фельдшерских пунктов и нет доступа вообще ни к какой медицинской помощи, следовательно, по критерию доступности придется считать высокотехнологичной помощью лечение обычной гематомы в такого рода случаях. Более того, в такой стране, как Россия, всегда найдутся достаточно обширные контингенты людей, которым по той или иной причине (транспортная проблема, уровень доходов и т.п.) абсолютно недоступен целый ряд медицинских услуг, поэтому применение критерия доступности в рамках рассматриваемой проблемы теряет всякий смысл за отсутствием самой проблемы. В качестве подтверждения высказанных соображений следует привести результаты одного из опросов Всероссийского центра изучения общественного мнения (2007 г.): 33 процента опрошенных россиян были вынуждены отказаться от необходимого им лечения ввиду недостатка средств*(3). По логике рассматриваемого критерия, все виды медицинской помощи, от которых была вынуждена отказаться одна треть граждан России, следует автоматически заносить в разряд высокотехнологичных услуг.

Еще одной особенностью перечисленных выше "критериальных" подходов является то, что в них постоянно происходит смешивание (за исключением закона N 5487-1) разнопорядковых и разнокачественных признаков - высокой стоимости и высокой технологичности. Разумеется, нельзя отрицать, что между указанными признаками имеется тесная корреляционная связь: чем технологичнее помощь, тем, как правило, она дороже и наоборот. Тем не менее, и в научном и в прикладном аспектах, по нашему мнению, следует четко разделять, о чем все-таки идет речь:

- о стоимости (экономический признак) или

- о технологическом уровне услуги (технико-технологический признак).

Критерий стоимости говорит только о цене услуги и мало что сообщает о ее технологическом уровне и, наоборот, критерий технологичности говорит о технологических особенностях данного вида услуг, но от него нельзя требовать информации о стоимости той или иной медицинской услуги (кроме того, что эта стоимость, по всей вероятности, высока). Только разделяя указанные признаки, мы сможем добиться однозначности в понимании вопроса:

- в первом случае медики и специалисты по экономике здравоохранения будут говорить о дорогостоящей медицинской помощи,

- во втором - медики и разработчики медицинской техники и технологии будут говорить о медицинской помощи высоких технологий, разумеется, не забывая о ее высокой стоимости.

В плане обсуждаемого вопроса нельзя также не обратить внимание на то, что и в названии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, и в утвержденных правительственным постановлением его функциях говорится только о высокотехнологичной медицинской помощи, которая не смешивается с дорогостоящими видами медицинских услуг.

При таком разделении не будет возникать путаница и двусмысленность ни в теории, ни на практике. В рамках предлагаемой позиции ничто не мешает реализовать следующую процедуру:

Шаг 1: на основе тех или иных технологических критериев определяем технологический уровень данного вида услуг и, при необходимости, относим их к группе высоких технологий.

Шаг 2: для группы высокотехнологичных услуг определяем их стоимость. При этом система критериев для дорогостоящей помощи будет показывать те ценовые лимиты, превышение которых приводит к отнесению данной услуги к категории дорогостоящих медицинских услуг.

Рассмотренный алгоритм действий для наглядности показан на рис. 2.

/---------------\     /-------------------\     /---------------------------------\

|медицинские    |----|высокотехнологичные|----|дорогостоящие высокотехнологичные|

|услуги         |     |мед. услуги        |     |мед. услуги                      |

\---------------/     \-------------------/     \---------------------------------/

/---------------\     /-------------------\

|технологические|     | ценовые критерии  |

|критерии       |     |                   |

\---------------/     \-------------------/

Рис. 2. Процедура классификации медицинских услуг по технологическим и ценовым критериям.

Ценовые критерии-лимиты, несомненно, должны дифференцироваться по видам медицинской помощи (кардиология, онкология, гематология и т.д.), ввиду их качественной несопоставимости. По нашему мнению, нет смысла устанавливать рассматриваемые критерии в качестве единых показателей для всей Российской Федерации, ввиду существенных различий субъектов РФ по демографическим, социально-экономическим, природно-климатическим и т.п. условиям. Таким образом, можно предложить модель для системы стоимостных критериев дорогостоящей медицинской помощи в виде весьма обширной таблицы (см. табл. 1).

Следует также выдвинуть предложение о том, что органы управления здравоохранением каждого субъекта Федерации должны самостоятельно определять стоимостные лимиты дорогостоящей помощи по каждому ее виду, исходя из потребностей в ней населения и ресурсных возможностей ее оказания.

Таблица 1.

Система критериев дорогостоящей медицинской помощи.

Виды медицинской помощи	Субъекты Федерации
	А	Б	...
1	К1а	К1б	...
2	...	...	...
3	...	...	...

Примечание: в клетках таблицы проставляются минимальные величины стоимости медицинских услуг по данному виду в данном субъекте Федерации. Превышение указанных лимитов дает основание относить данную услугу к группе дорогостоящих медицинских услуг.

Переходя далее к рассмотрению критериев технологичности, следует сразу же обратить внимание на их состав, признаваемый в рамках имеющихся позиций:

- сложность, уникальность, ресурсоемкость медицинских технологий (закон N 5487-1);

- сложность и (или) уникальность, использование в условиях стационара, новизна (=основаны на современных достижениях науки и техники), значительная ресурсоемкость (Приказ Минздравсоцразвития России и РАМН N 259/19);

- новизна, сложность, эффективность данной технологии (Д.В. Пивень и А.С. Купцевич).

Сразу же следует отметить, что, исходя из приведенной выше аргументации, по нашему мнению, не следует отождествлять высокую ресурсоемкость и высокую стоимость медицинской услуги, хотя они, разумеется, тесно коррелируют между собой. По нашему мнению, ресурсоемкость в данном контексте является комплексной категорией, основными компонентами которой выступают: оборудование, материалы, технологические процессы, кадры (см. рис. 3):

При формировании совокупности технологических признаков, квалифицирующих данную медицинскую услугу, на наш взгляд, следует основываться на их логической необходимости, когда "выпадение" любого из них приводит к тому, что услуга перестает быть высокотехнологичной. С этой точки зрения в число критериев высокотехнологичных медицинских услуг следует включать:

а) сложность технологического процесса;

б) новизна, т.е. использование современных научно-технических разработок;

в) эффективность;

г) ресурсоемкость (в смысле, указанном нами выше)*(4).

                     /-------------------\

                     |      кадры        |

                     \-------------------/

                     /-------------------\

/------------\       |  ресурсоемкость   |       /----------\

|оборудование|------|медицинской услуги |------|материалы |

\------------/       \-------------------/       \----------/

                     /-------------------\

                     | технологические   |

                     |     процессы      |

                     \-------------------/

Рис. 3. Основной состав категории "ресурсоемкость медицинской услуги".

Представленный список, на наш взгляд, представляют собой единую совокупность технологических признаков, одновременное наличие которых позволяет включить данную услугу в состав категории высокотехнологичной медицинской помощи.

Таким образом, по результатам нашего рассмотрения могут быть предложены следующие определения:

- К дорогостоящим медицинским услугам относятся те виды медицинской помощи, стоимость которых превышает лимит, установленный для данного вида услуг в данном субъекте Федерации на данный период времени.

- К высокотехнологичным медицинским услугам относится эффективная медицинская помощь, основанная на современных, сложных и ресурсоемких медицинских технологиях.

Следует обратить внимание на одно важное обстоятельство: если критерий стоимости по своему содержанию относится к критериям регионального уровня, то критерии высокой технологичности целесообразнее соотносить с федеральным уровнем управления здравоохранением. Составленные на их основании перечни видов высокотехнологичных медицинских услуг могут и должны быть обязательными для всей системы здравоохранения РФ.

В нашем рассмотрении нельзя также не упомянуть о двух важнейших требованиях, которые должны предъявляться к процедурам предоставления высокотехнологичной помощи:

- во-первых, органичной их частью должно стать информирование населения о порядке направления больных в учреждения здравоохранения на предмет предоставления услуг высокого уровня технологии;

- во-вторых, должна быть разработана и внедрена адекватная система оценки и подтверждения качества предоставляемой высокотехнологичной медицинской помощи*(5).

Таким образом, проведенный нами анализ показал, что экономико-организационные аспекты высокотехнологичной медицинской помощи находятся только в самой начальной стадии научных разработок, а отдельные высказанные в литературе позиции являются остродискуссионными. С нашей точки зрения, наиболее актуальным является дальнейшее обсуждение вопроса о содержании категории "высокотехнологичные медицинские услуги", а также разработка стандартных процедур, на основе которых могут быть сформулированы критерии, формирующие состав как дорогостоящей, так и высокотехнологичной медицинской помощи. Критерии дорогостоящей медицинской помощи целесообразно формировать на региональном уровне, тогда как критерии высокой технологичности - на федеральном уровне управления здравоохранением. Решение всех указанных вопросов, несомненно, будет способствовать дальнейшему совершенствованию управления системой здравоохранения в Российской Федерации.

И.Е. Рыбальченко,

заместитель главного врача,

Городская многопрофильная больница N 2

г. Санкт-Петербург,

Президент общественной организации

"Медицина для всех"

Адрес:

188650, Ленинградская обл., п. Сертолово, ул. Сосновая, д. 4, кв. 51.

Телефоны: (812) 591-88-60; М.т.; 922-71-17.

"Менеджер здравоохранения", N 10, октябрь 2007 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) www.zdorovie.perm.ru, 15.05.2007.

*(2) Пивень Д.В., Купцевич А.С. О критериях дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи // Экономика здравоохранения. - 2005. - N 5-6. - с. 57-60; Управление здравоохранением на современном этапе: проблемы, их причины и возможные решения. - М., 2006. - с. 95-104

*(3) Российская газета. - 2007. - 6 июня.

*(4) Таким образом, признак уникальности в данном списке отсутствует ввиду практической необходимости как можно более широко тиражировать любые эффективные медицинские технологии.

*(5) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии медицинских наук от 6 апреля 2005 г. N 259/19.