Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ МНС РФ от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13 "Об утверждении форм заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты в Российской Федерации"
- Приложение 2. Форма 1012DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации"
Приложение 2. Форма 1012DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации"
Приложение 2
к приказу МНС РФ
от 15 января 2002 г. N БГ-23/13
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
См. Инструкцию по заполнению формы 1012DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации", утвержденную приказом МНС РФ от 20 мая 2002 г. N БГ-3-23/259
Согласно письму МНС РФ от 26 марта 2002 г. N ВГ-6-23/356 для удобства налогоплательщиков могут использоваться формы заявлений с подстрочным переводом на иностранный язык. См. образцы этих форм
В МНС России (Управление международных налоговых отношений)
103381, Москва, ул.Неглинная, 23, Тел. (095) 913-00-99
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и _____________________________________________________
/-----------------------------------------------------------------------\
|Форма 1012DT(2002) | Заявление |за |
| МНС России |иностранной организации на возврат сумм | /--\ |
| | налогов, удержанных с дивидендов и |200 | | |
| | процентов от источников в Российской | \--/ |
| | Федерации | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |/-------------------------------------------------------\|
|Наименование || ||
| |\-------------------------------------------------------/|
|-------------+---------------------------------------------------------|
| |/-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес || ||
| |\-------------------------------------------------------/|
| | /--------------------------------\ /-----\ |
| | Страна | | Код* | | | |
| | \--------------------------------/ \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
| |/---------------------------------------------\ |
|ИНН || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |\---------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |/------------------------------------------------------\ |
|Полное || | |
|наименование,|| | |
|адрес, || | |
|телефон |\------------------------------------------------------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
| |/-------------------------------------\ |
| ИНН || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |\-------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|3. Инвестиции /--------\ |
| Код валюты* | | | | |
| \--------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Описание |/---------------------------------------\ /--------\ |
|инвестиции || | | | | | |
| |\---------------------------------------/ \--------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|Наименование |/------------------------------------------------------\ |
|должника и || | |
|его адрес |\------------------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации \--/ \--/ |
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации \--/ \--/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /-----------\ /-------------------\Дата |
|Число акций | | | | | | |Общий номинал| | | | | | | | | | |приобретения|
| \-----------/ \-------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /-----------\ | /-----------\ |
|Дата начисления дивидендов, процентов | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------/ | \-----------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды | /-----------\ |Ставка | /---\ |
|за акцию |A| | | | | | | |процента | D| | | |
| | \-----------/ | | \---/ |
|-------------+--------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды от | /-----------------\|Проценты по | /-----------------\|
|дочерней |B| | | | | | | | | ||государствен-| E| | | | | | | | | ||
|компаний | \-----------------/|ным ценным | \-----------------/|
| | |бумагам | |
|-------------+--------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды | /-----------------\|Другие | /-----------------\|
|от других |C| | | | | | | | | ||проценты | F| | | | | | | | | ||
|компании | \-----------------/| | \-----------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
| Сумма удержанного |/-----------------\ /-----\|
| налога || | | | | | | | | | Ставка налога| | ||
| |\-----------------/ \-----/|
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сумма налога |/-----------------\ Ставка налога/-----\|
|по Соглашению || | | | | | | | | | по Соглашению| | ||
| |\-----------------/ \-----/|
|-----------------------------------------------------------------------/
| | /---------------------\
|Общая сумма налога, подлежащая возврату | | | | | | | | | | | | |
| | \---------------------/
\---------------------------------------------/
Приложение на_______страницах
* - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр.2
/-----------------------------------------------------------------------\
|4. Банк получателя платежа |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /-------------------------------------------------------\|
|Наименование | ||
| \-------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
| /-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес | ||
| \-------------------------------------------------------/|
| /--------------------------------\ /-----\ |
| Страна | | Код | | | |
| \--------------------------------/ \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /---------------------------------------------\ |
|Номер счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Заявляю, что: |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
|- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось|
|фактическое право на получение этих доходов. |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
|-----------------------------------------------------------------------|
|/---------------\ /-----------------------------------\ |
|| |Печать | |Должность|
|| | \-----------------------------------/ |
|| | /-----------------------------------\ |
|| | | |Имя |
|| | \-----------------------------------/ |
|| | /-----------------------------------\ |
|| | | |Подпись |
|| | \-----------------------------------/ |
|| | /-----------------\ |
|| | | | | | | | |Дата |
|\---------------/ \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного|
|государства |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
| название страны |
|в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| название страны |
|Заявленные доходы/--\ |
| подлежат| | налогообложению в стране постоянного |
| \--/ /-\ |
| /--\ местопребывания (отметить|Х|) |
| не подлежат| | \-/ |
| \--/ |
|/---------------\ /-------------------------------\ |
|| |Печать | |Дата и место |
|| | | |заполнения |
|| | \-------------------------------/ |
|| | /-------------------------------\ |
|| | | |Подпись |
|| | \-------------------------------/ |
|\---------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------\
В налоговый орган Российской Федерации____________________ N| | | | |
\-----------/
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________
/-----------------------------------------------------------------------\
| Форма 1012DT(2002)| Заявление |за |
| МНС России |иностранной организации на возврат сумм | /--\ |
| | налогов, удержанных с дивидендов и |200 | | |
| | процентов от источников в Российской | \--/ |
| | Федерации | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /-------------------------------------------------------\|
|Наименование | ||
| \-------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
| /-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес | ||
| \-------------------------------------------------------/|
| /--------------------------------\ /-----\ |
| Страна | | Код* | | | |
| \--------------------------------/ \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /---------------------------------------------\ |
|ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |/------------------------------------------------------\ |
|Полное || | |
|наименование,|| | |
|адрес, || | |
|телефон |\------------------------------------------------------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
| |/-------------------------------------\ |
| ИНН || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |\-------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|3. Инвестиции /--------\ |
| Код валюты* | | | | |
| \--------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Описание |/---------------------------------------\ /--------\ |
|инвестиции || | | | | | |
| |\---------------------------------------/ \--------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|Наименование |/------------------------------------------------------\ |
|должника и || | |
|его адрес |\------------------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации \--/ \--/ |
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации \--/ \--/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /-----------\ /-------------------\Дата |
|Число акций | | | | | | |Общий номинал| | | | | | | | | | |приобретения|
| \-----------/ \-------------------/ |
|------------------------------------------------------\ |
| |/-----------\ | /-----------\ |
|Дата начисления дивидендов, процентов|| | | | | | | | | | | | | | | |
| |\-----------/ | \-----------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды | /-----------\ |Ставка | /---\ |
|за акцию | A| | | | | | | |процента | D| | | |
| | \-----------/ | | \---/ |
|------------+---------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды от| /-----------------\|Проценты по | /-----------------\|
|дочерней | B| | | | | | | | | ||государствен-| E| | | | | | | | | ||
|компаний | \-----------------/|ным ценным | \-----------------/|
| | |бумагам | |
|------------+---------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды | /-----------------\|Другие | /-----------------\|
|от других | C| | | | | | | | | ||проценты | F| | | | | | | | | ||
|компаний | \-----------------/| | \-----------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Сумма удержанного |/-----------------\ /-----\|
| налога || | | | | | | | | | Ставка налога| | ||
| |\-----------------/ \-----/|
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сумма налога |/-----------------\ Ставка налога/-----\|
|по Соглашению || | | | | | | | | | по Соглашению| | ||
| |\-----------------/ \-----/|
|-----------------------------------------------------------------------/
| | /---------------------\
|Общая сумма налога, подлежащая возврату | | | | | | | | | | | | |
| | \---------------------/
\---------------------------------------------/
Приложение на_______страницах
* - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр.2
/-----------------------------------------------------------------------\
|4. Банк получателя платежа |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /-------------------------------------------------------\|
|Наименование | ||
| \-------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
| /-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес | ||
| \-------------------------------------------------------/|
| /--------------------------------\ /-----\ |
| Страна | | Код | | | |
| \--------------------------------/ \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /---------------------------------------------\ |
|Номер счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Заявляю, что: |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
|- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось|
|фактическое право на получение этих доходов. |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
|-----------------------------------------------------------------------|
|/---------------\ /-----------------------------------\ |
|| |Печать | |Должность|
|| | \-----------------------------------/ |
|| | /-----------------------------------\ |
|| | | |Имя |
|| | \-----------------------------------/ |
|| | /------------\ /-----------------\ |
|| | | | Подпись| | | | | | |Дата |
|| | \------------/ \-----------------/ |
|| | |
|| | |
|\---------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного|
|государства |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
| название страны |
|в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| название страны |
| |
|Заявленные доходы/--\ |
| подлежат| | налогообложению в стране постоянного |
| \--/ /-\ |
| /--\ местопребывания (отметить|Х|) |
| не подлежат| | \-/ |
| \--/ |
|/---------------\ /-------------------------------\ |
|| |Печать | |Дата и место |
|| | | |заполнения |
|| | \-------------------------------/ |
|| | /-------------------------------\ |
|| | | |Подпись |
|| | \-------------------------------/ |
|\---------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подлежит возврату | /-----------------------\ |
|------------------/ Сумма цифрами | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ |
| /------------------------------------------------------\|
|Сумма прописью | ||
| \------------------------------------------------------/|
| /-------------\|
| Начальник/Зам. Печать| ||
| начальника налогового | ||
| органа | ||
|/----------------------\ /----------\ | ||
|| |Подпись | |Дата | ||
|\----------------------/ \----------/ | ||
|--------------------------------------------------------| ||
|Возврат произведен /-----------------------\ | ||
| Сумма| | | | | | | | | | | | | | ||
| \-----------------------/ | ||
|Подпись должностного лица Дата \-------------/|
|/---------------------------\ /------------\ |
|| | | | |
|\---------------------------/ \------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
Заявителю _______________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________
/-----------------------------------------------------------------------\
| Форма 1012DT(2002)| Заявление |за |
| МНС России |иностранной организации на возврат сумм | /--\ |
| | налогов, удержанных с дивидендов и |200 | | |
| | процентов от источников в Российской | \--/ |
| | Федерации | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |/-------------------------------------------------------\|
|Наименование || ||
| |\-------------------------------------------------------/|
|-------------+---------------------------------------------------------|
| |/-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес || ||
| |\-------------------------------------------------------/|
| | /--------------------------------\ /-----\ |
| | Страна | | Код* | | | |
| | \--------------------------------/ \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
| |/---------------------------------------------\ |
|ИНН || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |\---------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |/------------------------------------------------------\ |
|Полное || | |
|наименование,|| | |
|адрес, || | |
|телефон |\------------------------------------------------------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
| |/-------------------------------------\ |
| ИНН || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |\-------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|3. Инвестиции /--------\ |
| Код валюты* | | | | |
| \--------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Описание |/---------------------------------------\ /--------\ |
|инвестиции || | | | | | |
| |\---------------------------------------/ \--------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|Наименование |/------------------------------------------------------\ |
|должника и || | |
|его адрес |\------------------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации \--/ \--/ |
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации \--/ \--/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /-----------\ /-------------------\Дата |
|Число акций | | | | | | |Общий номинал| | | | | | | | | | |приобретения|
| \-----------/ \-------------------/ |
|------------------------------------------------------\ |
| |/-----------\ | /-----------\ |
|Дата начисления дивидендов, процентов|| | | | | | | | | | | | | | | |
| |\-----------/ | \-----------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды | /-----------\ |Ставка | /---\ |
|за акцию | A| | | | | | | |процента | D| | | |
| | \-----------/ | | \---/ |
|------------+---------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды от| /-----------------\|Проценты по | /-----------------\|
|дочерней | B| | | | | | | | | ||государствен-| E| | | | | | | | | ||
|компаний | \-----------------/|ным ценным | \-----------------/|
| | |бумагам | |
|------------+---------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды | /-----------------\|другие | /-----------------\|
|от других | C| | | | | | | | | ||проценты | F| | | | | | | | | ||
|компаний | \-----------------/| | \-----------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
| Сумма удержанного |/-----------------\ /-----\|
| налога || | | | | | | | | | Ставка налога| | ||
| |\-----------------/ \-----/|
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сумма налога |/-----------------\ Ставка налога/-----\|
|по Соглашению || | | | | | | | | | по Соглашению| | ||
| |\-----------------/ \-----/|
|-----------------------------------------------------------------------/
| | /---------------------\
|Общая сумма налога, подлежащая возврату | | | | | | | | | | | | |
| | \---------------------/
\---------------------------------------------/
Приложение на страницах
* - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр.2
/-----------------------------------------------------------------------\
|4. Банк получателя платежа |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /-------------------------------------------------------\|
|Наименование | ||
| \-------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
| /-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес | ||
| \-------------------------------------------------------/|
| /--------------------------------\ /-----\ |
| Страна | | Код | | | |
| \--------------------------------/ \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /---------------------------------------------\ |
|Номер счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Заявляю, что: |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
|- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось|
|фактическое право на получение этих доходов; |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
|-----------------------------------------------------------------------|
|/---------------\ /-----------------------------------\ |
|| |Печать | |Должность|
|| | \-----------------------------------/ |
|| | /-----------------------------------\ |
|| | | |Имя |
|| | \-----------------------------------/ |
|| | /-----------------------------------\ |
|| | | |Подпись |
|| | \-----------------------------------/ |
|| | /-----------------\ |
|| | | | | | | | |Дата |
|\---------------/ \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного|
|государства |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
| название страны |
|в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| название страны |
| |
|Заявленные доходы/--\ |
| подлежат| | налогообложению в стране постоянного |
| \--/ /-\ |
| /--\ местопребывания (отметить|Х|) |
| не подлежат| | \-/ |
| \--/ |
|/---------------\ /-------------------------------\ |
|| |Печать | |Дата и место |
|| | | |заполнения |
|| | \-------------------------------/ |
|| | /-------------------------------\ |
|| | | |Подпись |
|| | \-------------------------------/ |
|\---------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя ___________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________
/-----------------------------------------------------------------------\
| Форма 1012DT(2002)| Заявление |за |
| МНС России |иностранной организации на возврат сумм | /--\ |
| | налогов, удержанных с дивидендов и |200 | | |
| | процентов от источников в Российской | \--/ |
| | Федерации | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |/-------------------------------------------------------\|
|Наименование || ||
| |\-------------------------------------------------------/|
|-------------+---------------------------------------------------------|
| |/-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес || ||
| |\-------------------------------------------------------/|
| | /--------------------------------\ /-----\ |
| | Страна | | Код* | | | |
| | \--------------------------------/ \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
| |/---------------------------------------------\ |
|ИНН || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |\---------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |/------------------------------------------------------\ |
|Полное || | |
|наименование,|| | |
|адрес, || | |
|телефон |\------------------------------------------------------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
| |/-------------------------------------\ |
| ИНН || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |\-------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|3. Инвестиции /--------\ |
| Код валюты* | | | | |
| \--------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Описание |/---------------------------------------\ /--------\ |
|инвестиции || | | | | | |
| |\---------------------------------------/ \--------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|Наименование |/------------------------------------------------------\ |
|должника и || | |
|его адрес |\------------------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации \--/ \--/ |
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации \--/ \--/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /-----------\ /-------------------\Дата |
|Число акций | | | | | | |Общий номинал| | | | | | | | | | |приобретения|
| \-----------/ \-------------------/ |
|------------------------------------------------------\ |
| |/-----------\ | /-----------\ |
|Дата начисления дивидендов, процентов|| | | | | | | | | | | | | | | |
| |\-----------/ | \-----------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды | /-----------\ |Ставка | /---\ |
|за акцию | A| | | | | | | |процента | D| | | |
| | \-----------/ | | \---/ |
|------------+---------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды от| /-----------------\|Проценты по | /-----------------\|
|дочерней | B| | | | | | | | | ||государствен-| E| | | | | | | | | ||
|компаний | \-----------------/|ным ценным | \-----------------/|
| | |бумагам | |
|------------+---------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды | /-----------------\|Другие | /-----------------\|
|от других | C| | | | | | | | | ||проценты | F| | | | | | | | | ||
|компаний | \-----------------/| | \-----------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
| Сумма удержанного |/-----------------\ /-----\|
| налога || | | | | | | | | | Ставка налога| | ||
| |\-----------------/ \-----/|
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сумма налога |/-----------------\ Ставка налога/-----\|
|по Соглашению || | | | | | | | | | по Соглашению| | ||
| |\-----------------/ \-----/|
|-----------------------------------------------------------------------/
| | /---------------------\
|Общая сумма налога, подлежащая возврату | | | | | | | | | | | | |
| | \---------------------/
\---------------------------------------------/
Приложение на страницах
* - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр.2
/-----------------------------------------------------------------------\
|4. Банк получателя платежа |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /-------------------------------------------------------\|
|Наименование | ||
| \-------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
| /-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес | ||
| \-------------------------------------------------------/|
| /--------------------------------\ /-----\ |
| Страна | | Код | | | |
| \--------------------------------/ \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /---------------------------------------------\ |
|Номер счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Заявляю, что: |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
|- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось|
|фактическое право на получение этих доходов; |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
|-----------------------------------------------------------------------|
|/---------------\ /-----------------------------------\ |
|| |Печать | |Должность|
|| | \-----------------------------------/ |
|| | /-----------------------------------\ |
|| | | |Имя |
|| | \-----------------------------------/ |
|| | /-----------------------------------\ |
|| | | |Подпись |
|| | \-----------------------------------/ |
|| | /-----------------\ |
|| | | | | | | | |Дата |
|\---------------/ \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного|
|государства |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
| название страны |
|в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| название страны |
| |
|Заявленные доходы/--\ |
| подлежат| | налогообложению в стране постоянного |
| \--/ /-\ |
| /--\ местопребывания (отметить|Х|) |
| не подлежат| | \-/ |
| \--/ |
|/---------------\ /-------------------------------\ |
|| |Печать | |Дата и место |
|| | | |заполнения |
|| | \-------------------------------/ |
|| | /-------------------------------\ |
|| | | |Подпись |
|| | \-------------------------------/ |
|\---------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------\
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Приложение Приложение |
Приложение >> Приложение |
|
|
Содержание Приказ МНС РФ от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13 "Об утверждении форм заявлений иностранной организации на возврат сумм... |