Настоящее и будущее льготного лекарственного обеспечения (Н.В. Юргель, Е.А. Тельнова, "Менеджер здравоохранения", N 12, декабрь 2007 г.)

Настоящее и будущее льготного лекарственного обеспечения

Дополнительное лекарственное обеспечение (ДЛО) - один из наиболее масштабных проектов когда-либо реализуемых в здравоохранении современной России, который является начальным этапом модернизации здравоохранения, развитием которого стал национальный проекта "Здоровье". Цель проводимых реформ - сделать медицинскую и лекарственную помощь более качественной и доступной для населения, повысить эффективность работы первичного звена в здравоохранении.

Программа ДЛО в течение всего периода ее реализации подвергается постоянной критике, как со стороны политиков, так и со стороны специалистов, вместе с тем надо отметить, что за период 2005-2007 гг. (по состоянию на 11.09.2007) пациентам отпущено лекарственных средств по более чем 326 млн. рецептов на общую сумму около 140 млрд. руб.

Кроме того:

- программа дала импульс в реформировании здравоохранения, особенно его первичного звена, компьютеризации лечебно-профилактических учреждений и аптек;

- жизненно важные лекарственные препараты стали более доступными;

- произошло снижение смертности;

- значительно улучшилось качество и продолжительность жизни по ряду нозологий (таких, как: гемофилия, рассеянный склероз, диабет, онкогематологические заболевания и др.;

- снизился уровень госпитализации отдельных категорий граждан (в некоторых регионах на 25-30%);

- уменьшилась частота вызовов "Скорой помощи".

Реализация программы позволила обратить внимание:

- на недостаточное качество подготовки специалистов первичного звена в здравоохранении;

- задуматься о необходимости выработки механизмов управления выпиской рецептов, то есть заниматься администрированием этого процесса. Наметилась определенная тенденция, направленная на понимание в субъектах Российской Федерации важности качества определения потребности, составления заявки на лекарственные средства, хотя этот процесс требует еще накопления опыта. И если программа решает вопросы доступности и качества лекарственного обеспечения населения, то индикатором качества ее реализации является уровень обслуживания рецептов, уровень отказов в отпуске лекарственных средств по рецептам. По этим показателям на начало сентября 2007 г. ситуацию по дополнительному лекарственному обеспечению можно охарактеризовать как стабильную.

По состоянию на 11.09.2007 в субъекты Российской Федерации поставлено лекарственных средств по 328 международным непатентованным наименованиям (МНН) и 742 торговым наименованиям (ТН) на общую сумму, 32 728 757 тыс.руб., выписано 58 327 357 рецептов, при этом 50 517 237 рецептов обслужено на сумму 30 247 258 тыс.руб., средняя стоимость рецепта составляет 599 руб.

Однако самое большое количество рецептов на отсроченном обеспечении отмечалось в апреле 2007 г. и составляло 1 700 000 рецептов, по состоянию на 11.09.2007 на гарантию поставлено 566 169 рецептов, то есть количество рецептов на отсроченном обеспечении уменьшилось практически в три раза, а уровень обслуживания рецептов с начала года снизился с 14 до 1,15%.

Таблица 1

Данные о принятых на обеспечение и отказах в отпуске лекарственных средств (по округам)
(по состоянию 10.09.2007)

NN	Наименование округа	Кол-во рецептов на отсро- ченном обеспечении, шт.	Доля отсроченного обслуживания, %	Отказано в отпуске, шт.	Доля отказов, %
1.	Центральный ФО	112 078	0.54	218 804	1.06
2.	Северо-Западный ФО	89 264	2.25	168 167	4.24
3.	Южный ФО	101 450	2.13	66 874	1.40
4.	Приволжский ФО	128 151	1.73	45 654	0.62
5.	Уральский ФО	40 325	1.13	4 866	0.14
6.	Сибирский ФО	59 226	0.66	6 511	0.07
7.	Дальневосточный ФО	35 675	1.66	8 280	0.38
8.	Итого по Российской Федерации	566 169	1.10	519 156	1.01

Из данных табл. 1 видно, что самое большое количество рецептов принято на обеспечение в Приволжском федеральном округе - 128 151 рецепт (или 1,73%), затем по количеству рецептов идет Центральный и Южный ФО - соответственно 112 078 (0,54%) и 101 450 (2,13%). Однако самое большое количество "льготников" в Центральном ФО - 2 571 058 чел., на втором месте - Приволжский ФО - 1 481 341 чел., на третьем - Сибирский ФО - 1 173 218 чел.

В пересчете на количество "льготников", лидерами по количеству рецептов на отсроченном обеспечении являются Северо-Западный федеральный округ, Южный и Дальневосточный ФО (табл. 2).

Таким образом, именно эти округа должны вызывать у нас особое беспокойство по качеству лекарственного обеспечения населения. Особое беспокойство вызывает ситуация в Южном федеральном округе, где совпадают абсолютные и относительные данные с данными мониторинга обстановки, получаемой непосредственно с территории.

Таблица 2

Сведения о принятых на обеспечение рецептах в субъектах Российской Федерации в пересчете на количество льготников (по округам)
(по состоянию 10.09.2007)

NN	Наименование округа	Кол-во льготников, чел.	Кол-во рецептов на отсро- ченном обеспечении, шт.	Кол-во рецептов на одного льготника, шт.
1.	Центральный ФО	2571 058	112 078	0.04
2.	Северо-Западный ФО	823 857	89 264	0.11
3.	Южный ФО	1056 203	101 450	0.10
4.	Приволжский ФО	1481 341	128 151	0.09
5.	Уральский ФО	630 718	40 325	0.06
6.	Сибирский ФО	1173 218	59 226	0.05
7.	Дальневосточный ФО	332 237	35 675	0.11
8.	В целом по Российской Федерации	8 068 672	566 169	0.07

Именно то, что пациент не может получить своевременно лекарственное средство, формирует его отношение к программе в целом. В 2007 г. по заказу Росздравнадзора аналитической компанией DSM Group проведен очередной социологический опрос по отношению к реализации программы ДЛО (в период 2005-2007 гг. это 4-й социологический опрос). При этом выявлено, что структура льготных категорий граждан, участвующих в программе, не изменилось и основное количество "льготников" или 61% - это инвалиды 1-3 степени. Около половины "льготников" (48%) получают лекарственные средства не чаще одного раза в месяц. "Льготники", получающие лекарства 2-3 раза в месяц, составляют 16%, наиболее частые покупатели составляют лишь 5% от общего числа опрошенных, это показатель вырос по сравнению с прошлым годом на 3%. Можно предположить, что это вызвано, скорее всего, периодическими отказами в выдаче необходимого препарата при первоначальном обращении по причине его отсутствия, вынуждающее "льготника" приходить в аптеку снова и снова (рис. 1).

Как показывают данные социологического опроса, основной проблемой лекарственного обеспечения в 2007 г. стало отсутствие нужного лекарства в аптеках и очереди к врачу за выпиской рецепта (табл. 3).

Таблица 3

Основные проблемы программы льготного обеспечения в 2006 и 2007 гг.

Проблема	Практически всегда		Довольно часто		Достаточно редко		Практически никогда		Затрудня- юсь отве- тить
	2006	2007	2006	2007	2006	2007	2006	2007	2006	2007
Большие очереди к врачу для выписки льготного рецепта	45	40	26	35	13	16	14	8	2	1
Большие очереди в аптеках за получением бесплатных ле- карств	11	19	21	24	29	30	37	25	3	1
Отсутствие нужного бесплат- ного лекарства в аптеке в момент обращения	15	41	42	37	28	15	12	5	2	1
Нужное лекарство не входит в список ДЛО	10	24	28	38	25	18	28	12	9	8

Для успешной реализации проекта необходимо четкое взаимодействие всех его структурных составляющих: аптек, позволяющих льготникам получить лекарства; врачей, выписывающих эти лекарства. Также на успешность реализации программы влияет такой параметр, как "деятельность местных властей", так как именно местные органы власти выполняют функцию контроля, формирование заявок на поставки, внесения изменений в ход реализации программы ДЛО (табл. 4).

При этом к "местным властям" следует отнести и органы управления здравоохранения, и администрации субъектов Российской Федерации, так как именно они могут оказывать непосредственное влияние на деятельность аптек, лечебно-профилактических учреждений и региональных складов, направленную на удовлетворение прав граждан на получение льготных лекарственных средств.

Таблица 4

Оценка работы структурных подразделений программы ДЛО в 2006 и 2007 гг.

Структурные подразделения	Очень плохо		Плохо		Ни хорошо, ни плохо		Хорошо		Отлично
Работу аптек, участвующих в программе ДЛО	2006	2007	2006	2007	2006	2007	2006	2007	2006	2007
	4	15	9	17	33	31	34	23	18	14
Работу врачей, отвечающих за выдачу рецептов на бес- платные лекарства	5	9	9	15	29	30	36	30	22	15
Деятельность местных влас- тей	17	42	21	20	36	28	17	7	4	3

Это же подтверждается и мнением респондентов. Следует отметить, что смещение негативных оценок респондентов в сторону "властных" структур, скорее всего, связаны с мнением респондентов о нежелании на местах вникать в частные проблемы "льготников", связанные с осуществлением права на получение льготного лекарства и осознании того, что местные власти должны иметь большую ответственность и влияние на реализацию программы ДЛО.

Все изложенное говорит о том, что необходимо совершенствовать программу с переориентацией ее на региональный уровень и, главное, в совершенствовании программы ДЛО перевод на региональный уровень не только финансирования, определения потребности, но и ответственности за обеспечение конкретного пациента (рис. 2).

На сегодняшний день и затраты, и ответственность лежат на федеральных властях, а в субъектах Российской Федерации порой забывают, что пациент - это житель конкретного региона и за его медицинское и лекарственное обеспечение отвечает именно субъект Российской Федерации.

В целях достижения стабильного уровня, улучшения доступности и качества лекарственной помощи необходимыми лекарственными средствами граждан Российской Федерации, разработаны мероприятия по совершенствованию лекарственного обеспечения, которые позволят совместить реализацию полномочий субъектов Российской Федерации, повысить управляемость финансовыми, товарными потоками и выпиской лекарственных средств. Одновременно создается более жесткая система контроля полноты удовлетворения спроса и обоснованности выписки необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан со стороны контрольных и надзорных федеральных органов.

Предложенные мероприятия заключаются в следующем:

1. Делегирование с 2008 года субъектам Российской Федерации полномочий по проведению аукционов на размещение государственного заказа на поставку лекарственных средств, необходимых отдельным категориям граждан в виде набора социальных услуг.

Средства на осуществление переданных полномочий предусматриваются в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и направляются в виде субвенций в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

2. Выделение в отдельную группу обеспечения необходимыми лекарственными средствами больных с заболеваниями, требующими проведения дорогостоящей терапии (гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, миелолейкоз, рассеянный склероз, после трансплантации органов и (или) тканей), независимо от наличия у них установленного права на государственную социальную помощь, предусмотренную Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Для реализации данного направления пунктом 5 ст. 1 Федерального закона от 17.07.2007 N 132-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О федеральном бюджете на 2007 год" предусмотрено выделение Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию средств федерального бюджета на централизованную закупку лекарственных средств по перечню, определяемому Правительством Российской Федерации.

3. Внедрение методов стандартизации медицинской помощи, что позволит повысить прогнозируемость затрат на медицинскую помощь, оптимизировать лекарственное обеспечение и закрепить гарантии доступности качественной медицинской помощи для граждан Российской Федерации. По состоянию на сентябрь 2007 года утверждено более 500 стандартов, включающих перечень лечебно-диагностических процедур и необходимую лекарственную терапию для конкретной нозологии.

Таким образом, в 2008 г. меняется схема лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан (рис. 3).

Условно все лекарственное обеспечение можно разделить на два уровня. Один их них - это централизованные закупки лекарственных средств по 7 высокозатратным нозологиям: гемофилия, онкогематология, муковисцидоз, рассеянный склероз, трансплантология, болезнь Гоше, гипофизарный нанизм, по 13 международным непатентованным наименованиям. Проведение аукционов на высокозатратные нозологии возложено на Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (Росздрав).

Другой уровень - это региональный сегмент лекарственного обеспечения, где вся ответственность за лекарственное обеспечение возлагается на субъект Российской Федерации, который также проводит аукцион в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2005 г. N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставку товаров, выполнения работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" проводит аукцион на закупку лекарственных средств препаратов.

В основе качественного проведения аукционов на 2008 год лежит качество определения потребности в лекарственных средствах. Однако совершенствование лекарственного обеспечения - не просто передача полномочий в регион. Совершенствование лекарственного обеспечения - это комплекс мер, включающих и совершенствование подходов к ценообразованию, и совершенствование системы контроля за реализацией программы, взаимодействия с общественными организациями врачей, пациентов, производителей, ну и конечно, совершенствования информационного взаимодействия на всех этапах реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения.

Для облегчения ориентации предлагаем вниманию заинтересованных лиц основную нормативную базу, которая поможет в вопросах совершенствования программы ДЛО.

Основная нормативная база:

1.Федеральный закон от 21 июля 2005 г. N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставку товаров, выполнения работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" (в редакции Федеральных законов от 31.12.2005 N 207-ФЗ, от 27.07.2006 N 142-ФЗ, от 20.04.2007 N 53-ФЗ, от 24.07.2007 N 218-ФЗ) (поправки вступают в силу с 1 октября 2007 г., если не установлено специально: Федеральный закон от 24.07.2007 N 218-ФЗ).

2. Федеральный закон от 21.07.2007 N 184-ФЗ "О бюджете Федерального Фонда обязательного медицинского страхования на 2008 и на плановый период 2009 и 2010 годов".

3. Федеральный закон от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий".

4. Федеральный закон от 24.07.2007 N 198-ФЗ "О федеральном бюджете на 2008 год на плановый период 2009 и 2010 годов".

5. Постановление Правительства Российской Федерации от 19.05.2007 N 296 "Об утверждении правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации.

6.Федеральный закон от 17.07.2007 N 132-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О федеральном бюджете на 2007 год".

7. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 15.05.2007 N 609-р "Перечень товаров (работ, услуг), размещение заказов на поставки (выполнение, оказание) которых осуществляется путем проведения аукциона".

Н.В. Юргель,

руководитель Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития,

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач Российской Федерации

Е.А. Тельнова,

заместитель руководителя Федеральной службы по

надзору в сфере здравоохранения и социального развития,

доктор фармацевтических наук

"Менеджер здравоохранения", N 12, декабрь 2007 г.