Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Административного регламента предоставления Роскомнадзором государственной услуги по осуществлению лицензирования деятельности в области оказания услуг связи, утв. приказом Минкомсвязи России от 27 декабря 2011 г. N 357.
В [наименование территориального органа Роскомнадзора]
от [полное и (или) сокращенное наименование,
организационно-правовая форма заявителя]
Адрес места нахождения: [указать юридический адрес]
Почтовый адрес: [вписать нужное]
Телефон: [указать номер]
ОГРН [указать номер]
ИНН [указать номер]
Заявление о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности в области оказания услуг почтовой связи
(заявитель - юридическое лицо)
[Наименование заявителя] в лице [должность, Ф. И. О.] просит переоформить лицензию от [число, месяц, год] N [значение], срок действия с [число, месяц, год] по [число, месяц, год], выданную [наименование территориального органа Роскомнадзора] на осуществление деятельности в области оказания услуг почтовой связи.
Это обусловлено [выбрать нужное:
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования или слияния (указать новые сведения о лицензиате или его правопреемнике, данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ);
- изменением наименования организации (указать новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ);
- изменением адреса места нахождения организации (указать новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ);
- изменением адреса места осуществления деятельности в области оказания услуг почтовой связи (указать новый адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности в области оказания услуг почтовой связи по этому адресу, либо указать адреса, по которым прекращена деятельность, и дату, с которой фактически она прекращена);
- изменением перечня оказываемых почтовых услуг (указать сведения об услугах, которые лицензиат намерен оказывать, сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при оказании данных услуг, либо сведения об услугах, оказание которых лицензиатом прекращаются)].
Приложения:
1. Оригинал действующей лицензии.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.
3. [Перечень необходимых документов в зависимости от основания заявления содержится в приложениях NN 5-8 к Административному регламенту предоставления Роскомнадзором государственной услуги по осуществлению лицензирования деятельности в области оказания услуг связи, утвержденному приказом Минкомсвязи России от 27 декабря 2011 г. N 357].
[подпись, инициалы, фамилия лица, подписавшего заявление]
[число, месяц, год]
Примечание. В заявлении можно указать на необходимость получения переоформленной лицензии в форме электронного документа.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг почтовой связи (заявитель - юридическое лицо)
Подготовлено экспертами компании "Гарант"