Примерная форма заявления о предоставлении сведений о внесении платы в счет возмещения вреда, причиняемого автомобильным дорогам общего пользования федерального значения (май 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями постановления Правительства РФ от 14 июня 2013 г. N 504 "О взимании платы в счет возмещения вреда, причиняемого автомобильным дорогам общего пользования федерального значения транспортными средствами, имеющими разрешенную максимальную массу свыше 12 тонн", письма Федеральной налоговой службы от 9 января 2017 г. N БС-4-21/65@ "О взаимодействии налоговых органов с оператором реестра системы взимания платы"

[Ф. И. О./наименование оператора]
адрес: [вписать нужное]

от: [наименование/Ф. И. О. собственника
(владельца) транспортного средства]
адрес: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Заявление
о предоставлении сведений о внесении платы в счет возмещения вреда, причиняемого автомобильным дорогам общего пользования федерального значения

[Наименование/фамилия, имя и отчество (при наличии) собственника (владельца) транспортного средства], ИНН [значение] (далее - заявитель) просит предоставить за период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] информацию об операциях по перечислению оператором в доход федерального бюджета денежных средств заявителя в качестве платы в зависимости от пути, пройденного транспортным средством [марка, модель], государственный регистрационный знак [значение], по автомобильным дорогам общего пользования федерального значения.

[должность, подпись, инициалы, фамилия]