Проблемы защиты прав пациентов (В.В. Долинская, Л.М. Долинская, журнал "Экономика и право. XXI век", N 3, июль-сентябрь 2016 г.)

Проблемы защиты прав пациентов

В.В. Долинская,

доктор юридических наук, профессор,

профессор кафедры гражданского права

Московского государственного юридического

университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА),

член Научно-консультативного совета при Верховном Суде РФ

Л.М. Долинская,

врач ФГБУ "Федеральный научно-клинический

центр спортивной медицины и реабилитации"

ФМБА России, эксперт научно-практического

журнала "Законы России: опыт, анализ, практика"

Журнал "Экономика и право. XXI век", N 3, июль-сентябрь 2016 г., с. 70-75.

Статья 98 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [12] (далее - ФЗ N 323) устанавливает основы ответственности в сфере охраны здоровья, в том числе медицинских организаций, медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. С позиций гражданского и иного законодательства правильнее говорить - за нарушение прав пациентов и неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей. Жизнь и здоровье являются нематериальными благами, охраняемыми различными правовыми средствами, различными отраслями права, например: ст. 20, 41, 42 Конституции РФ, ст. 150, §§ 2 и 3 гл. 59 ГК РФ, гл. 16 УК РФ, ст. 69, 183-186, разд. Х ТК РФ. Характер защиты зависит от лица, чье субъективное право, законный интерес, благо нарушено, от сути нарушенного блага, интереса, от характера правоотношения, правонарушения и последствий этого нарушения, от лица или органа, осуществляющего защиту права. Для защиты прав пациентов наиболее значимы нормы гражданского законодательства, законодательства об охране здоровья и о защите прав потребителей.

Это объясняется следующим. Гражданин является исключительным обладателем таких нематериальных благ, как жизнь и здоровье. Он выступает как пациент - "физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния" (подп. 9 ст. 2 ФЗ N 323). Путем толкования цепочки терминов - "медицинская помощь", "медицинская услуга", "медицинское вмешательство" (подп. 3-5 ст. 2 ФЗ N 323) - приходим к выводам: 1) контрагентом пациента в этих отношениях выступают медицинская организация и медицинский работник (подп. 11 и 13 ст. 2 ФЗ N 323), они по своему статусу обязаны оказывать меры по охране жизни и здоровья граждан; 2) о статусе пациента как потребителя медицинских услуг [10, с. 9-15]. Возможность возмещения медицинской организацией вреда жизни и здоровью пациента появилась только в 1964 г. (ГК РСФСР). Привлечение медицинских работников к гражданско-правовой ответственности стало возможно с появлением Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в 1993 г. Сейчас в п. 3 ст. 3 ФЗ N 323 провозглашен приоритет норм этого закона в случае коллизии. По данным ФОМС, примерно 10% всей медицинской помощи в России оказывается с дефектами. При защите своих прав пациент должен четко представлять, куда обращаться и что требовать.

В случае нарушения прав пациента (отказ в получении медицинской помощи, некачественное оказание медицинской помощи и т.д.) гражданин может урегулировать конфликт непосредственно с услугодателем (иногда этот способ включают в административные в связи с характеристикой должностных лиц, вышестоящих по отношению к медицинскому работнику, связанному трудовыми отношениями с услугодателем - медицинской организацией) или использовать административные и судебные способы защиты своих прав.

Административные способы включают в себя: обращение к должностным лицам медицинских организаций (спорно); обращение в органы управления сферы здравоохранения, в органы, осуществляющие федеральный государственный надзор в области защиты прав потребителей; обращение в правоохранительные органы; обращение в общественные организации и иные негосударственные институты (в том числе, соответствующие профессиональные медицинские ассоциации); обращение в третейские суды (в перечень не включается рассмотренное ранее обращение застрахованных в организации системы ОМС [2, 3].

Судебные способы - жалобы в суд, исковое заявление в суд.

При обращении к должностным лицам медицинских организаций (зав. отделением, глав. врачу и др.) пациент вправе требовать исполнения обязательства по оказанию медицинской услуги в натуре; безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги; соответствующего уменьшения цены оказанной услуги; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги третьими лицами; возмещения убытков; компенсации морального вреда (ГК РФ, ст. 29 Закона РФ от 07.02.1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" [1] (далее - Закон о защите прав потребителей).

Кроме того, пациент вправе требовать признания недействительными условий договора возмездного оказания медицинских услуг и/или отказаться от исполнения договора о выполнении работ (оказании услуг) в любое время при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору (ст. 32 Закона о защите прав потребителей). За редким исключением, медицинские организации в добровольном порядке удовлетворяют только первое требование, остальные переходят в категорию судебных споров. Обращение в профильные государственные органы, как правило, влечет за собой административную ответственность нарушителя прав пациента. На первом месте среди таких органов стоит Роспотребнадзор. Например, в 2014 г. от общего числа письменных обращений граждан жалобы на медицинские услуги составили 2%. Среди выявленных случаев причинения вреда жизни и здоровью потребителей в том же году сфера медицинских услуг оказалась на третьем месте. В разрезе сегментов потребительского рынка выявленные в 2014 г. по случаям причинения вреда имуществу потребителей медицинские услуги заняли 13-е место из 16 [4].

Анализ материалов региональных Управлений Роспотребнадзора при проверке медицинских организаций показывает свыше 70% нарушений законодательства о защите прав потребителей. Самым распространенным нарушением является отсутствие в лечебно-профилактических организациях подробной информации для пациентов об оказываемых услугах. Факты незаключения с населением договоров об оказании платных медицинских услуг выявляются почти в 30 субъектах РФ, в 50 с лишним регионах имеются нарушения в оформлении подобных договоров. По материалам Росздравнадзора, в структуре обращений граждан по вопросам оказания медицинской помощи свыше 40% связано с ненадлежащим ее качеством, более 25% - с дефектами организации, почти 20% - с недостаточной полнотой получаемой гражданами информации о правах при получении медицинской помощи, в том числе о ее бесплатном оказании [16]. Из 59 100 обращений граждан, государственных и общественных организаций, поступивших к Уполномоченному по правам человека в 2014 г., жалобы по вопросам социальной защиты и здравоохранения составили 6,9% и занимают четвертое место среди всех обращений.

С 2008 г. в России активно обсуждается идея создания специального института Уполномоченного по правам пациента. В феврале 2008 г. за его создание выступила Межрегиональная общественная благотворительная правозащитная организация "Комитет за гражданские права" [5]. В наиболее развернутом виде идея получила воплощение в решении Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре России от 27.04.2009 г. [11]

В Прокуратуре РФ дела о защите прав пациентов не выделяются в самостоятельную категорию, что не позволяет судить об эффективности обращений туда. Следственные органы, деятельность которых предваряет судебное рассмотрение, занимаются уголовными делами этой категории. В последние годы появился симбиоз деятельности государственных органов и общественных организаций по охране прав пациентов (Совет общественных организаций по защите прав пациентов при Минздраве России [7], Общественный Совет по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития [8]).

Общественные объединения потребителей (их ассоциации, союзы) пользуются у населения меньшей популярностью в силу, как нам представляется, промежуточного, посреднического характера их деятельности (ст. 45 Закона о защите прав потребителей). В некоторых субъектах РФ появились специализированные третейские суды (третейский суд Ассоциации субъектов системы здравоохранения Тверской области, постоянно действующий третейский суд при некоммерческом партнерстве "Научно-консультативный центр правовых вопросов в сфере здравоохранения "ЛОГОС" в Самаре, коллегия "Сибирского третейского суда" по медицинскому праву - медицинский арбитраж - в Новосибирске, Санкт-Петербургский третейский суд медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате).

Однако при позиционируемых достоинствах третейского разбирательства (оперативность, профессионализм, право выбора судьи, конфиденциальность и т.п.) закон допускает возможность оспаривания и отмены государственным арбитражным судом решений третейских судов.

Самым распространенным способом защиты прав пациентов остается обращение в суд. В 2013-2014 гг. в суды общей юрисдикции поступило 921 дело о медицинских услугах, рассмотрено - 506, с удовлетворением требований - 286. При этом в 2014 г. по делам из договоров в сфере медицинских услуг доля вынесенных решений от числа оконченных производством составляет 65,5%, доля дел с удовлетворением требований от вынесенных решений - 56,5%. Возможные требования предусмотрены в ГК РФ и Законе о защите прав потребителей, так как ФЗ N 323 не содержит конкретных норм по этому вопросу. Общая правовая позиция Верховного Суда РФ изложена в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей".

Анализ гражданских дел показывает, что с исками о возмещении вреда здоровью вследствие некачественного оказания медицинской помощи обращаются в основном граждане, редко - прокурор. Органы государственного надзора, органы местного самоуправления, общественные объединения потребителей (их ассоциации, союзы) почти не используют свое право на предъявление иска о прекращении противоправных действий исполнителя в отношении неопределенного круга потребителей (ст. 46 Закона о защите прав потребителей).

Можно выделить дела, связанные с некачественным лечением, с неправильным установлением диагноза болезни, что повлекло за собой тяжелые последствия. Гораздо реже встречаются дела об оспаривании, признании недействительными условий договора возмездного оказания медицинских услуг, ущемляющих права потребителя, а также случаи "навязывания" услуг, что запрещено п. 2 ст. 16 Закона о защите прав потребителей. Количество таких случаев не уменьшается, но чаще пациенты используют административные способы защиты прав.

Чаще всего предъявлялись иски о возмещении материального ущерба и морального вреда либо только о возмещении морального вреда. Почти не предъявляются требования о заключении договора о предоставлении платных медицинских услуг и о применении последствий уклонения от его заключения как публичного договора [6]. Способами возмещения медицинской организацией убытков в рамках привлечения к договорной ответственности являются (ст. 29 Закона о защите прав потребителей): безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги; соответствующее уменьшение цены; безвозмездное повторное оказание услуги; возмещение расходов, связанных с устранением недостатков оказанной услуги; полное возмещение причиненных убытков (после расторжения договора).

Особое внимание обратим на то, что наряду с договорной неустойкой, которую медицинская организация обязуется уплатить пациенту в случае нарушения условий договора, неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, существует и законная неустойка (п. 5 ст. 28 Закона о защите прав потребителей).

Формами возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациента, являются варианты компенсации имущественного вреда: возмещение утраченного потерпевшим заработка (дохода), который он имел либо определенно мог иметь (ст. 1086 ГК РФ); возмещение дополнительно понесенных расходов, вызванных повреждением здоровья, - дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии и т.п. (ст. 1085 ГК РФ); возмещение вреда, вызванного смертью кормильца, лицам, состоявшим у него на иждивении (ст. 1088, 1089 ГК РФ); возмещение расходов на погребение (ст. 1094 ГК РФ). Из общих норм о деликтных обязательствах применима ст. 1082 ГК РФ, которая к способам возмещения вреда относит обязанность возместить либо вред в натуре, либо причиненные убытки. Особняком стоят дела о компенсации морального вреда вследствие причинения вреда жизни или здоровья. Эти отношения были законодательно регламентированы лишь в 1995 г. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099-1101 ГК РФ). В соответствии с постановлением Пленума ВС РФ от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" (п. 32), факт причинения морального вреда потерпевшему в связи с причинением вреда его здоровью предполагается во всех случаях, поэтому установлению подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

В связи с неопределенностью санкций за нарушение большинства информационных прав граждан, в том числе права на соблюдение врачебной тайны, также результативно используются иски о компенсации морального вреда.

К достоинствам судебного способа защиты прав пациентов относится льготный порядок судебной защиты их прав в сфере медицинского обслуживания. Статьей 29 ГПК РФ по данной категории споров гражданам предоставлено право выбора суда для подачи искового заявления. Иск может быть подан как по месту жительства истца (заявителя), так и по месту нахождения ответчика (медицинской организации). В соответствии с п. 1 ст. 333.36 НК РФ по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, граждане освобождены от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями. Оплата экспертизы, которая проводится по требованию любой из сторон при возникновении спора о недостатках качества медицинской услуги, осуществляется медицинской организацией (ст. 18 Закона о защите прав потребителей). Но в случае, когда экспертиза не установит нарушений условий договора или причинной связи между действиями медицинской организации и недостатками услуги, оплатить ее должна сторона, потребовавшая ее назначения, а если она назначалась по соглашению сторон - обе стороны в равных долях.

Основными проблемами, мешающими эффективной судебной защите прав пациентов, являются: определяющее значение судебно-медицинской экспертизы для вынесения судебных решений при ее существующей организации, не гарантирующей независимость и объективность экспертов; трудности доказательства вины медработника; противоречия в существующем медицинском законодательстве, к которому можно апеллировать; острая нехватка квалифицированных судебно-медицинских экспертов, а также сотрудников правоохранительных и судебных органов, специализирующихся в сфере медицины; высокие финансовые, временные и иные затраты пациентов на организацию судебной защиты своих прав [13, с. 9]. Помимо проблем правоприменения, отметим также разобщенность норм о защите прав пациентов в правовых актах, отсутствие их закрытого перечня и какой-либо систематизации. Здесь мог бы быть полезен опыт зарубежных стран, в ряде которых наблюдается тенденция к принятию законов о правах пациентов. Первой страной в мире, принявшей специальный закон о правах пациентов, стала Финляндия (1992 г.), причем обсуждение законопроекта длилось около 20 лет. В 1995 г. закон под названием "Act on the medical treatment contract" был принят в Нидерландах и вошел составной частью в Гражданский кодекс. Специальные законы о правах пациентов были приняты во многих странах, например: в Израиле (1996), Литве (1996), Исландии (1997), Венгрии (1997), Дании (1998), Норвегии (2000), Грузии (2000), Франции (2002), Бельгии (2002), Эстонии (2002), Швейцарии (2003), на Кипре (2005), в Молдавии (2005). В других странах Европы, например в Великобритании, Польше, Чехии, были приняты Хартии пациентов - не законы, а государственные документы, содержащие рекомендуемые минимальные стандарты. При этом важную роль играют судебные решения по отдельным случаям, и защита прав пациентов во многом опирается на прецедентное право [13; 14]. В ряде регионов России в 90-е годы ХХ в. были приняты законы о правах пациентов, например закон Саратовской области от 14.04.1997 г. N 21-ЗСО "О правах пациента". 28.05.2010 г. на Первом Всероссийском конгрессе пациентов в Москве была принята Декларация о правах пациентов в России [15]. Таким образом, проблемы защиты прав пациентов надлежит разрешать и на уровне правотворчества, и на уровне правоприменения.

Список литературы:

[1] Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РФ. 1992. N 15. Ст. 766 (с изм.).

[2] Долинская Л.М. Права пациентов и их охрана // Цивилист. 2009. N 3.

[3] Долинская Л.М. Права пациентов как потребителей в сфере здравоохранения // Законы России: опыт, анализ, практика. 2010. N 5.

[4] Защита прав потребителей в Российской Федерации в 2014 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2015.

[5] О защите прав пациентов медицинских учреждений России. 03.02.2008 // Сайт Комитета "За гражданские права" <http://www.zagr.org/136.html>.

[6] Определение Конституционного Суда РФ от 06.06.2002 г. N 115-О "Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 ГК РФ" // Вестник Конституционного Суда РФ. 2003. N 1.

[7] Приказ Минздравсоцразвития России от 22.06.2011 г. N 601 "О Совете общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

[8] Приказ Росздравнадзора от 18.09.2006 г. N 2070-Пр/06 "О создании Общественного совета по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития".

[9] Приказ Росздравнадзора от 29.01.2014 г. N 526 "О деятельности Общественного совета по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения".

[10] Рабец А.М. Права потребителей при оказании медицинских услуг // Законы России: опыт, анализ, практика. 2007. N 2.

[11] Решение о защите прав пациентов. 28.04.2009 // Сайт Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре РФ <http://www.openmed.ru/index.php?D=4&cmd=33&file=NewsArticles_1.0.0&view= 1& category=&id=79>.

[12] СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724 (с изм.).

[13] Система защиты прав пациентов в Российской Федерации: проблемы и перспективы улучшения: Аналитический доклад / Под ред. Ю.А. Крашенинниковой. М.: Фонд содействия науки, образования и медицины, 2009.

[14] Цыганова О.А., Светличная Т.Г. Становление и развитие национальных законодательств в области обеспечения и защиты прав пациентов и практика их реализации // Медицинское право. 2013. N 4.

[15] <http://www.patients.ru/index.php?option=com_content&view=categ ory&layout= blog&id=6&Itemid=12>.

[16] www.roszdravnadzor.ru.