Характеристика терапевтических больных в конфликтных ситуациях, расследуемых правоохранительными органами / И.С. Кукушкина / Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Суздаль, 2008 г.

Характеристика терапевтических больных в конфликтных
ситуациях, расследуемых правоохранительными органами

Последние годы в нашей стране характерны особым вниманием высших государственных органов к положению дел в системе здравоохранения. Особенно часто среди путей оздоровления нации упоминается повышение качества оказания медицинской помощи, что предполагается осуществить посредством изменения структуры, улучшения материального обеспечения, внедрения новых технологий. Не меньшую роль в комплексе этих мероприятий может сыграть менее заметная, но эффективная и требующая ежедневного внимания работе - "работа над ошибками" - анализ дефектов оказания медицинской помощи на всех уровнях системы здравоохранения. Этот метод профессионального совершенствования медперсонала признан издавна и во всем мире, а в отечественной медицине получил развитие в классических трудах Н.И. Пирогова и многих других клиницистов.

Следуя этим общепринятым традициям и понимая важность детального изучения дефектов медицинской помощи, мы поставили цель - проанализировать материалы комиссионных судебно-медицинских экспертиз в связи с претензиями к врачам терапевтических специальностей для предупреждения неблагоприятных исходов в терапевтической практике.

Всего исследовано 111 судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, возбужденных в связи с претензиями к оказанию терапевтической помощи в 11 субъектах Центрального федерального округа - г. Москве и окружающих ее областях. Материалы по каждому делу формализованы в 3 тематических картах и проанализированы в специально разработанной электронной базе данных. Предметом изложения в нашем фрагменте исследования является объективная сторона медицинского происшествия; мы характеризуем различные особенности больных и заболеваний, которые, по мнению пациента, были излечены ненадлежащим образом. Изучение этих особенностей объекта медицинской помощи весьма важно для полноты клинической, судебно-медицинской и последующей юридической оценки медицинского конфликта.

Анализ общих характеристик процесса оказания терапевтической помощи позволил прийти к следующим результатам.

Обращает на себя внимание высокий средний возраст больных как в области ЦФО (52,7+3,4 лет), так и в г. Москве (56,8+2,2 лет). Учитывая небольшие значения средней ошибки среднеарифметической и невысокие значения дисперсии этого показателя по годам, для врачей-терапевтов более рискованным (в смысле возникновения серьезных претензий) является оказание помощи больным старше 41 года. Добавим: более вероятно, что это будут мужчины, которые в нашей базе данных фигурировали в 2,15 раза чаще женщин - 68,26% против 31,74%.

Ранжирование по частоте предъявления претензий на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи продемонстрировало наиболее высокий риск для врачей стационара (83,07%); за ними следуют врачи СМП (32,56%), участковые терапевты (6,97%).

Коррелирует с этими результатами высокая частота конфликтов при экстренных (76,86%) условиях ОМП по сравнению с плановыми (13,86%).

Номенклатура медицинских специальностей, определенная Постановлением Правительства РФ N 30 от 22.01.2007 г. "Положение о лицензировании медицинской деятельности" (перечень работ и услуг при осуществлении медицинской деятельности) предусматривает 14 специальностей, считающихся терапевтическими: врач общей практики, гастроэнтеролог, гематолог, гериатр, диабетолог, кардиолог, нефролог, профпатолог, ревматолог, терапевт стационара, участковый терапевт, эндокринолог. Для формирования и уточнения этого списка терапевтических специальностей мы также использовали и два иных нормативных - правовых акта:

- приказ МЗ СР РФ от 10.05.07 г. N 323 (рег. в МЮ РФ от 10.05.07 г.) "Об утверждении порядка организации работ (услуг):";

- приказ МЗ СР РФ от 11.03.08 г. N 112Н (рег. в МЮ РФ 20.03.08 N 11384) "О номенклатуре специальностей специалистов:".

Все эти специальности предусмотрены в нашей электронной базе данных. Но за более, чем 10-летний период претензии к врачам 7 специальностей не предъявлялись вообще (врач ОМП, гастроэнтеролог, гериатр, диабетолог, нефролог, профпатолог, ревматолог); к гематологам, эндокринологам, иммунологам - в единичных случаях. Лишь 4 специальности были удостоены особенно частого внимания, нередко сочетаясь в одном уголовном или гражданском деле: кардиолог (с частотой 37,2%), терапевт стационара и участковые врачи (по 34,9%), врачи СМП (32,6%).

Следовательно, врачи этих специальностей имеют наиболее высокий риск наступления ответственности в конфликтных ситуациях с больными, что требует проведения комплекса превентивных мероприятий , в частности:

- особой аккуратности при оформлении медицинской документации;

- точных и своевременных мероприятий по профессиональной подготовке;

- профилактики деонтологических нарушений, которые часто является оводом к конфликту;

- психологической подготовки для правильной коммуникации с больным и знания способов разрешения конфликта;

- знаний по психосоматической патологии при нозологических формах, профильных для конкретной специальности;

- проведения мероприятий медико-правового характера: с целью информации о юридических последствиях ненадлежащей медицинской помощи, о хронологии и содержании событий в уголовном и гражданском процессе и др.

В силу преобладания в современной медицине коллективных технологий оказания медицинской помощи почти в половине (46,51%) рассмотренных нами материалов больные были недовольны работой двух специалистов - обычно на догоспитальном и госпитальном этапах ОМП. Эта особенность нередко была отражена и в вопросах, поставленных на разрешение экспертным комиссиям, что свидетельствовало о сложностях, которые испытывает следователь, вынужденный установить индивидуальную ответственность подозреваемых - объективно и точно.

Анализ литературы, посвященной дефектам оказания медицинской помощи, убеждает, что к настоящему времени определился круг объективных сложностей оказания помощи (ОСОП) больному, что отражено в нашей базе данных - с целью улучшения влияния этих факторов на процесс оказания помощи в конфликтной ситуации. В таблице 1 объективные особенности расположены в порядке уменьшения частоты встречаемости как в целом по выборке, так и по упомянутым выше специальностям.

Анализ частот встречаемости упомянутых факторов в деятельности врачей разных специальностей показывает:

- факторы, имеющие частоту, выше средней (выделены в таблице), требуют предупредительных информационных, учебных, особых профессиональных диагностических, лечебных мероприятий.

Таблица 1

Частота проявления объективных сложностей оказания
медицинской помощи врачами различных специальностей;
выделены частоты, достоверно отличающиеся
от средней по всей выборке

N п/п	Наименование ОСОП	В целом по выборке	Врач СМП	Врач-кардио- лог	Терапевт ста- ционара	Терапевт уча- стковый
1	Полиморбидность	55,6	35,7	81,3	46,7	53,3
2	Сочетание и/или конку- ренция заболеваний	44,4	35,7	25,0	53,3	60,0
3	Тяжелое и/или бессозна- тельное состояние	33,3	50,7	18,7	46,7	20,1
4	Тяжесть заболевания	31,7	28,5	25,0	53,3	26,7
5	Атипичное или бессимп- томное течение заболе- вания	26,9	21,4	37,5	20,0	33,3
6	Кратковременность пребывания	19,0	28,5	6,2	26,7	20,1
7	Избыточный вес	19,0	21,4	12,5	13,3	26,6
8	Редкость заболевания	11,1	14,2	-	6,7	20,1
9	Хронические инфекции	4,8	-	6,2	6,7	6,7
10	Естеств. или индуцирован. патоморфоз	4,8	-	5,4	6,7	-
11	Отсутствие объективных условий НДМП в ЛПУ	3,2	7,1	-	-	-
12	Аллергия	3,2	7,1	6,2	-	-

И.С. Кукушкина,

врач клиники военно-полевой терапии

Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург)