Определение себестоимости "законченного" случая лечения в стационаре (расчет тарифов по медико-экономическим стандартам) (М.В. Пирогов, "Главврач", N 8, август 2008 г.)

Определение себестоимости "законченного" случая лечения в стационаре
(расчет тарифов по медико-экономическим стандартам)

Методические основы определения себестоимости услуг
в здравоохранении

Ценообразование в здравоохранении осуществляется с использованием различных методик, позволяющих оценить стоимость ресурсов, необходимых для реализации того или иного объема медицинских услуг.

Одна из последних методик представлена в виде приложения к номенклатуре работ и услуг в здравоохранении, утвержденной 12 июля 2004 году зам. министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубовым*(1).

Рассмотрим основные положения данной методики и возможность их применения для расчета тарифов в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Расчет затрат на медицинские услуги производится на основе учета и анализа фактических расходов организации здравоохранения в целом, выполняющей медицинские услуги за определенный календарный период - месяц, квартал, полугодие или год.

Расчет затрат на медицинские услуги осуществляется с учетом всех расходов организации здравоохранения, ее структурных подразделений, в которых выполняются соответствующие услуги, и затрат времени на их выполнение.

При расчете затрат на медицинские услуги расходы на лекарственные средства и расходуемый материал включаются в расчет только в части затрат, непосредственно обеспечивающих условия осуществления услуги или технологически связанных с ней (диагностические средства, дезинфицирующие средства, реактивы, шприцы, иглы, системы для переливания крови, перевязочные материалы, разовые принадлежности и т.п.). Расходы на лекарственные средства, используемые в лечебных и профилактических целях, учитываются при расчете стоимости протоколов ведения больных и не учитываются при расчете затрат на медицинские услуги.

Расходы организации здравоохранения делятся на:

- прямые, т.е. расходы, технологически связанные с осуществлением услуги и предназначенные для ее непосредственного выполнения;

- накладные (косвенные), т.е. расходы, необходимые для обеспечения деятельности организации здравоохранения и выполнения медицинской услуги, но не связанные непосредственно с процессом выполнения медицинской услуги.

К прямым расходам относятся:

- затраты на оплату труда медицинских работников и других специалистов с немедицинским образованием, непосредственно участвующих в процессе оказания медицинской услуги (основной персонал);

- начисления на оплату труда основного персонала;

- материальные ресурсы, полностью потребляемые в процессе оказания услуги: лекарственные средства, реактивы, перевязочные средства, одноразовые шприцы и инструментарий, сосудистые и иные протезы, шунты, вживляемые в организм больного приспособления, шовный материал, продукты питания и др.;

- потребляемая в процессе оказания услуги доля износа мягкого инвентаря;

- потребляемая в процессе осуществления услуги доля износа медицинского оборудования.

К накладным расходам относятся:

- затраты на оплату труда работников организации здравоохранения, не участвующих непосредственно в процессе оказания медицинской услуги (администрация, хозяйственный, обслуживающий персонал - общеучрежденческий персонал) и т.д.;

- начисления на оплату труда персонала вспомогательных подразделений организации здравоохранения;

- хозяйственные расходы (расходные материалы и предметы снабжения, оплата услуг связи, оплата коммунальных услуг, текущего ремонта и т.д.);

- оплата командировок и служебных разъездов;

- доля износа мягкого инвентаря в административных, хозяйственных и прочих подразделениях, обслуживающих лечебно-диагностический процесс, но не участвующих непосредственно в оказании медицинских услуг;

- доля износа зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг.

В основе расчета затрат на простую медицинскую услугу лежит учет затрат времени на осуществление данной услуги с приведением затрат к единице времени:

                      SUM Пр + SUM Нр

       С_пму = ------------------------------ х (t_вр + t_ср)    (1)

                   Ф_вр  х К + Ф_ср х К

где:

С_пму - затраты на простую медицинскую услугу;

SUM Пр - сумма прямых расходов организации здравоохранения за анализируемый период времени;

SUM Нр - сумма накладных расходов организации здравоохранения за тот же период времени;

Ф_вр - фонд рабочего времени врачей в условных единицах трудоемкости (трудозатрат);

Ф_ср - фонд рабочего времени среднего медицинского и вспомогательного персонала в условных единицах трудоемкости (трудозатрат);

К - нормативный коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала, соответственно врача и среднего медицинского персонала, установленный настоящей методикой;

t_вр - время, затрачиваемое врачами в процессе оказания услуги;

t_ср - время, затрачиваемое средним медицинским и средним вспомогательным персоналом в процессе оказания услуги.

В соответствии с представленной в методике формулой (1) стоимость любой услуги является отношением суммы фактических прямых и косвенных расходов на все услуги, оказываемые в медицинской организации к годовому (квартальному, месячному) фонду рабочего времени врачебного и среднего персонала, и пропорциональна суммарной трудоемкости (по врачебному и среднему персоналу) для данной услуги.

Данный подход можно использовать при определении цены производителя в условиях рыночного ценообразования, но при использовании его для формирования тарифов на медицинскую помощь возникают следующие вопросы:

1. В какой степени фактические затраты производителя услуг соответствуют нормативным затратам стандартизированной технологии?

2. Как учесть прямые затраты на некоторые услуги, имеющие высокую (выше средней) ресурсоемкость и трудоемкость (например: специфические исследования и длительные операции)?

3. Как корректно рассчитать тарифы для технологий, имеющих высокий уровень персональных расходов на лечение пациента, но незначительную трудоемкость входящих в данную технологию медицинских услуг (например: курсовую дозу медикаментозной терапии)?

4. Как избежать отнесения на услуги стоимости основных фондов при их неэффективном использовании или выполненном объеме услуг, не позволяющем полноценно загрузить оборудование?

Без ответа на данные вопросы сформированная цена производителя может войти в противоречие с интересами потребителя (пациента) и вызвать сбой в работе рыночного механизма формирования равновесной цены.

Особенности рынка медицинских услуг

Основными и обязательными условиями корректной работы рыночного механизма и определения "справедливой" цены являются:

- неограниченное число независимых продавцов и покупателей;

- собственность на все виды ресурсов;

- свободный вход в рынок и выход из рынка;

- равная информированность продавца и покупателя о свойствах товара (услуги).

Невыполнение любого из названных условий приводит к сбоям в работе рыночного способа определения цены.

На рынке медицинских услуг все условия не выполняются, и связано это со спецификой производства и потребления медицинских услуг.

Производитель (врач) и потребитель (пациент) обладают разным набором информации о свойствах, необходимости и объеме медицинских услуг при тех или иных обстоятельствах. Пациент, как правило, не обладает необходимым набором знаний для того, чтобы объективно оценить свою потребность в конкретных медицинских услугах. К тому же состояние пациента может не позволить ему даже участвовать в данной оценке. Если способ оплаты услуг будет связан с их объемом, а их перечень будет определяться исключительно врачом, то возможно возникновение эффекта предоставления перечня ненужных в данном конкретном случае набора медицинских услуг. Данный эффект получил название спроса, стимулированного производителем. При отсутствии контроля со стороны информированного потребителя (или его представителя), оценивающего предложенный объем услуг, или государства, определившего стандарт оказания медицинской помощи при конкретном состоянии пациента и контролирующего его выполнение, имеет место тенденция неуправляемого роста объема медицинских услуг и затрат на здравоохранение в целом без значительного повышения структурной эффективности отрасли и показателей, оценивающих состояние здоровья граждан. Самыми яркими примерами данного утверждения является уровень расходов на здравоохранение Соединенных Штатов Америки, самого дорого в мире, но не самого лучшего с позиции качества жизни граждан. Очень характерны многочисленные случаи оказания ненужных медицинских услуг в платном здравоохранении России.

Многие медицинские услуги обладают свойствами "общественного блага", и регулировать спрос, предложение и цену на них посредством "рыночного механизма" просто невозможно ввиду того, что все члены общества должны их получать независимо от уровня покупательной возможности.

Непредсказуемость в наступлении потребности данных услуг и одновременность производства и потребления, лицензирование деятельности врача и медицинской организации вызывают, как следствие, ограниченный вход (выход) на рынок медицинских услуг.

Перечисленный перечень особенностей медицинских услуг (далеко не полный), получивший наименование "изъяны рынка", не позволяет формировать цену на медицинские услуги так же, как на большинство товаров и услуг в условиях рыночной экономики. За свою специфичность рынок медицинских услуг получил наименование "внутренний рынок медицинских услуг" (ВРМУ). На этом рынке используются различные способы компенсации "изъянов рынка", обеспечивающие приемлемый уровень технологической (производственной) и структурой (общеотраслевой) эффективностей.

Одним из компенсаторов для ВРМУ является ОМС, регулирующее цены на медицинские услуги с помощью тарифного регулирования.

Объем медицинских услуг и регулируемые цены-тарифы устанавливаются в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации*(2), определяющим объемные и финансовые нормативы базовой программы ОМС, а также ответственность органа исполнительной власти субъекта РФ за формирование тарифов и их соответствие финансовым нормативам вышеназванного постановления.

Ст. 24 Федерального закона N 4741-1*(3) дает следующее определение тарифов на услуги в системе ОМС: "Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи".

К сожалению, ни закон РФ, ни постановление Правительства РФ не дают ни одного ответа на вопросы, связанные с порядком расчета тарифов и тарифным регулированием. Нормативно не закреплены способы оплаты медицинской помощи в системе ОМС.

Автором данной статьи предлагается методика расчета тарифов на "законченный" случай лечения в условиях стационара (дневного стационара), применив которую можно ответить на все вопросы, поставленные выше.

Что необходимо для расчета тарифов?

Расчета тарифов "законченного" случая стационарного (стационарозамещающего) лечения осуществляется по медико-экономическому стандарту, обеспечивающему медицинскую технологию лечения конкретного заболевания или группы заболеваний в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

Медико-экономический стандарт (МЭС) - стоимостное выражение стандартизированной технологии диагностики и лечения заболевания (или группы однородных заболеваний), основанной на протоколах ведения больных.

Протокол ведения больных (ГОСТ Р 52600-2006) - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

МЭС для целей расчета тарифа должен содержать следующие данные:

- вид медицинской помощи - первичная медико-санитарная или специализированная (в т.ч. высокотехнологичная);

- условия оказания медицинской помощи - стационар круглосуточного пребывания, дневной стационар, стационар на дому;

- рекомендуемый профиль отделения стационара (дневного стационара, стационара на дому);

- рекомендуемый возраст - дети, взрослые, для всех возрастных групп;

- этап лечения - полное лечение, интенсивный этап, этап долечивания, реабилитация, диагностика и т.д.;

- стадия, фаза и осложнения течения заболевания (если они предусмотрены клиническим протоколом);

- рекомендуемая длительность лечения (среднестатистическая или экспертная);

- рекомендуемая диета;

- перечень диагнозов (нозологических форм) или их группировка, для которых допустимо применение данного МЭС;

- перечень простых, сложных и комплексных медицинских услуг в соответствии с номенклатурой работ и услуг в здравоохранении Московской области (далее - НРУЗ МО). Медицинские услуги должны иметь среднее значение использования для данного МЭС, выраженное положительным целым натуральным числом. Медицинские услуги должны иметь частоту применения для данного МЭС, выраженную в процентах. Медицинские услуги, обязательные к применению для всех пациентов, имеют частоту применения, равную 100%. Медицинские услуги, применяемые в рамках данного МЭС по усмотрению лечащего врача, в зависимости от течения заболевания пациента имеют частоту применения от 1 до 99% (с шагом 1%);

- перечень фармакологических групп (подгрупп) лекарственных средств, используемых для проведения медикаментозной терапии пациентам (по листу назначений), международных непатентованных наименований лекарственных средств (МНН), лекарственную форму, дозировку, дневную и курсовую дозы, а также частоту применения (по аналогии с частотой применения медицинских услуг).

Расчет тарифа осуществляется посредством оценки конкретных затрат, необходимых для реализации данного МЭС и его составных частей (услуг, медикаментозной терапии, диеты и т.п.). Тариф содержит стоимостное выражение прямых расходов, необходимых для реализации МЭС и его составных частей, косвенных (накладных) расходов профильного отделения (рекомендуемого для данного МЭС) и накладных расходов медицинской организации в целом.

Определение доли тарифа, связанной с оплатой труда

Фонд оплаты труда (ФОТ), приходящийся на МЭС (законченный случай лечения), определяется для профильных отделений, в которых находятся пациенты, для медицинских услуг, выполняемых за пределами профильного отделения, и для персонала медицинской организации, не работающего в лечебном (параклиническом) отделении (персонал вспомогательных подразделений).

ФОТ для конкретных медицинских услуг, выполняемых за пределами профильного отделения (т.н. "внешние" медицинские услуги), определяется следующим образом:

- определяется нормативное число штатных единиц ШТЧij (врачей, среднего персонала и прочего персонала) и годовой фонд оплаты труда ФОТij на основе проведенной тарификации по штатному расписанию для соответствующих категорий персонала по всем параклиническим подразделениям медицинской организации, оперблоку и отделению реанимации и анестезии.

- ФОТij параклинических подразделений по врачебному, среднему медицинскому и прочему персоналу этих подразделений делится на число соответствующих штатных должностей для определения среднего ФОТ на 1 ставку:

                         ФОТ(1)ij = ФОТij / ШТЧij                (2)

где:

ФОТ(1)ij - нормативный фонд оплаты труда на 1 ставку соответствующего персонала, соответствующих подразделений в год;

ФОТij - годовой фонд оплаты труда для соответствующего персонала, соответствующих подразделений;

ШТЧij - нормативное число штатных единиц для соответствующего персонала, соответствующих подразделений;

- аналогичный расчет среднего ФОТ на 1 ставку проводится по оперблоку и отделению реанимации и анестезиологии;

- определяется годовой фонд рабочего времени ФРВij в условных единицах трудоемкости (1 УЕТ = 10 мин) для врачей, среднего персонала и прочего персонала по соответствующим подразделениям (параклиническим, оперблоку, отделению реанимации и анестезии).

- определяется фонд оплаты труда, приходящийся на 1 УЕТ, для врачей, среднего персонала и прочего персонала по соответствующим подразделениям (параклиническим, оперблоку, отделению реанимации и анестезиологии).

                 ФОТ(УЕТ)ij = ФОТ(1)ij / ФРВij х Кij             (3)

где:

ФОТ(УЕТ)ij - нормативный фонд оплаты труда на 1 УЕТ соответствующего персонала, соответствующих подразделений;

ФОТ(1)ij - нормативный фонд оплаты труда на 1 ставку соответствующего персонала в год соответствующих подразделений;

ФРВij - нормативный фонд рабочего времени для соответствующего персонала, соответствующих подразделений;

Kij - коэффициент использования рабочего времени для соответствующего персонала, соответствующих подразделений;

- определяется фонд оплаты труда, приходящийся на 1 услугу, произведением длительности услуги (в УЕТ) на стоимость 1 УЕТ по соответствующим специалистам и подразделениям:

                    ФОТ(У1)j = суммаФОТ(УЕТ)ij х Длi            (4)

где:

ФОТ(У1)j - фонд оплаты труда, приходящегося на 1 услугу по врачебному и среднему персоналу, соответствующих подразделений;

суммаФОТ(УЕТ)ij - нормативный фонд оплаты труда на 1 УЕТ соответствующего персонала (врачебного и среднего), соответствующих подразделений;

Длi - длительность медицинской услуги в УЕТ по НРУЗ МО для соответствующего персонала (врачебного и среднего);

- определение фонда оплаты труда, приходящегося на 1 услугу, по прочему персоналу осуществляется посредством коэффициента отнесения ФОТ прочего персонала к ФОТ врачей соответствующих подразделений:

                          Кпрj = ФОТпрj / ФОТврj                 (5)

где:

Кпрj - коэффициент для расчета ФОТ, приходящегося на 1 услугу по прочему персоналу соответствующих подразделений;

ФОТпрj - фонд оплаты труда прочего персонала соответствующих подразделений;

ФОТврj - фонд оплаты труда врачебного персонала соответствующих подразделений.

                  ФОТ(У2)j = ФОТ(УЕТ)врj х ДЛвр х Кпрj           (6)

где:

ФОТ(У2)j - коэффициент для расчета ФОТ, приходящегося на 1 услугу по прочему персоналу соответствующих подразделений

ФОТ(УЕТ)врj - нормативный фонд оплаты труда на 1 УЕТврj врачебного персонала соответствующих подразделений;

ДЛвр - трудоемкость медицинской услуги в УЕТ по врачебному персоналу соответствующего подразделения;

Кпрj - коэффициент для расчета ФОТ, приходящегося на 1 услугу по прочему персоналу соответствующих подразделений.

Фонд оплаты труда, приходящийся на услугу, определяется суммированием результатов, полученных по формулам 4 и 6 для одноименных услуг соответствующих подразделений.

                       ФОТ(У) = ФОТ(У1) + ФОТ(У2)                (7)

Фонд оплаты труда в профильном отделении, в т.ч. и для медицинских услуг, оказываемых в профильном отделении, определяется следующим образом:

- на основе нормативной штатной численности профильного отделения и тарификационных списков формируется фонд оплаты труда ФОТ(1) (суммарно по всем должностям) и определяется фонд оплаты труда, приходящийся на 1 койку профильного отделения - ФОТ(1к).

- на основе нормативной длительности лечения Дн (по конкретному МЭС) и нормативной занятости профильной койки Зн определяется доля фонда оплаты труда по профильному отделению, приходящаяся на конкретный МЭС.

                            К(1к) = Дн / Зн                      (8)

где:

К(1к) - доля фонда оплаты труда по профильному отделению, приходящаяся на конкретный МЭС;

Дн - нормативной длительности лечения конкретного МЭС;

Зн - нормативной занятости профильной койки;

- определяется фонд оплаты труда профильного отделения, приходящийся на конкретный МЭС.

                       ФОТ(1мэс) = ФОТ(1к) х К(1к)               (9)

где:

ФОТ(1мэс) - фонд оплаты труда профильного отделения, приходящийся на конкретный МЭС;

ФОТ(1к) - фонд оплаты труда, приходящийся на 1 койку профильного отделения;

К(1к) - доля фонда оплаты труда по профильному отделению, приходящаяся на конкретный МЭС.

Фонд оплаты труда для медицинского учреждения включает в себя оплату труда сотрудников медицинской организации, не учтенную в медицинских услугах и в профильных отделениях, и определяется следующим образом:

- на основе нормативной штатной численности административно-управленческого и хозяйственного персонала (не вошедшего в тарификационные списки по вышестоящим пунктам) и тарификационных списков формируется фонд оплаты труда ФОТ(2) (суммарно по всем должностям) и определяется фонд оплаты труда на 1 койку медицинской организации ФОТ(2к).

- на основе нормативной длительности лечения по конкретному МЭС и средней занятости койки в стационаре (Зср = 330) определяется доля фонда оплаты труда по медицинской организации в целом, приходящаяся на конкретный МЭС:

                          К(2к) = Дн / Зср                       (10)

где:

К(2к) - доля фонда оплаты труда по медицинской организации в целом, приходящаяся на конкретный МЭС;

Дн - нормативная длительность лечения конкретного МЭС;

Зср - средняя занятость койки в стационаре;

- определяется фонд оплаты труда для персонала вспомогательных подразделений, приходящийся на МЭС, как накладные расходы:

                     ФОТ(2мэс) = ФОТ(2к) х К(2к)                 (11)

где:

ФОТ(2мэс) - фонда оплаты труда для персонала вспомогательных подразделений, приходящаяся на МЭС;

ФОТ(2к) - фонд оплаты труда на 1 койку медицинской организации;

К(2к) - доля фонда оплаты труда по медицинской организации в целом, приходящаяся на конкретный МЭС.

Фонд оплаты труда для МЭС определяется суммой долей ФОТ по всем услугам Ч, входящим в МЭС и выполняемым вне профильного отделения (кроме услуг оперблока и отделения реанимации и анестезиологии, услуги которых в тариф МЭС не входят и рассчитываются как отдельные оплачиваемые услуги), с учетом частоты применения П, ФОТ по персоналу профильного отделения и организации здравоохранения в целом.

      ФОТ(мэс) = сумма(ФОТ(У) х Ч х П) + ФОТ(1мэс) + ФОТ(2мэс)  (12)

где:

ФОТ(мэс) - фонд оплаты труда для конкретного МЭС;

ФОТ(У) - фонд оплаты труда, приходящийся на конкретную услугу;

Ч - число услуг одного наименования;

П - частота применения конкретной услуги;

ФОТ(1мэс) - фонд оплаты труда профильного отделения, приходящийся на МЭС;

ФОТ(2мэс) - фонд оплаты труда для персонала вспомогательных подразделений, приходящийся на МЭС.

Начисления на фонд оплаты труда осуществляются путем применения соответствующей налоговой ставки НС к ФОТ, приходящемуся на МЭС (формула 11).

                      ЕСН(мэс) = ФОТ(мэс) х Hс                   (13)

где:

ЕСН(мэс) - начисления на фонд оплаты труда;

ФОТ(мэс) - фонд оплаты труда для конкретного МЭС;

Hс - соответствующая налоговая ставка.

Определение доли тарифа, связанной с материальными затратами

Расходы на медикаменты и перевязочные средства определяются как:

- затраты на медикаментозную терапию (по листу назначений пациенту) как сумма затрат по всем позициям, входящим в лист назначения пациента, в соответствии с курсовой дозой Кд и частотой применения П по цене Ц, определенной прейскурантом торговых наименований для соответствующих форм выпуска:

                       М(Лн) = суммаКд х П х Ц                   (14)

где:

М(Лн) - сумма затрат на медикаментозную терапию;

Кд - курсовая доза для торгового наименования лекарственного средства;

П - частота применения конкретной позиции лекарственных средств (100% - обязательное применение, < 100% - применение по усмотрению лечащего врача);

Ц - рыночная цена конкретного торгового наименования;

- прямые затраты на медикаменты и перевязочные средства для медицинских услуг, входящих в МЭС и оказываемых вне профильного отделения (М(У)), определяются по стоимости затрат на медикаменты и перевязочные средства для конкретной медицинской услуги (в соответствии с технологическим процессом для этой медицинской услуги) или для однородной группы медицинских услуг (в соответствии с нормативом на 1 такую медицинскую услугу);

- затраты на медикаменты и перевязочные средства включают в себя все медикаменты и перевязочные средства, расходуемые в профильном отделении при лечении пациентов (в т.ч. на медицинские услуги, оказываемые в профильном отделении) и определяются следующим образом:

- определяется планируемая сумма затрат СумМ(1) на медикаменты и перевязочные материалы (по перечню) за исключением медикаментозной терапии М(Лн) из расчета на год;

- определяются планируемые затраты, приходящиеся на 1 профильную койку М(1к);

- определяются планируемые затраты по медикаментам и перевязочным средствам, приходящиеся на конкретный МЭС:

                        М(1) = M(1к) х К(1к)                     (15)

где:

М(1) - сумма затрат на медикаменты и перевязочные средства профильного отделения (в т.ч. на медицинские услуги профильного отделения), отнесенные к конкретному МЭС;

M(1к) - сумма планируемых затрат на медикаменты и перевязочные средства профильного отделения (в т.ч. на медицинские услуги профильного отделения), отнесенные на 1 койку профильного отделения;

К(1к) - доля отнесения соответствующих затрат профильного отделения на МЭС;

- затраты на медикаменты и перевязочные средства, относимые на учрежденческие расходы, включают в себя медикаменты и перевязочные средства, не отнесенные на медицинские услуги, оказываемые по МЭС за пределами профильного отделения М(У), и определяются следующим образом:

- определяется планируемая сумма затрат СумМ(2) на медикаменты и перевязочные средства (по перечню), не отнесенных на медицинские услуги по профильным отделениям М(1) из расчета на год;

- определяются затраты на 1 койку учреждения М(2);

- определяется учрежденческие затраты по медикаментам и перевязочным средствам на конкретный МЭС:

                        М(2) = M(2к) х К(2к)                     (16)

где:

М(2) - сумма затрат на медикаменты и перевязочные средства, отнесенная на конкретный МЭС;

M(2к) - сумма планируемых затрат на медикаменты и перевязочные средства, не относимые к МЛн, МУ, М1 и отнесенные на 1 койку учреждения;

К(2к) - доля отнесения соответствующих затрат на МЭС.

Доля затрат на медикаменты и перевязочные средства в тарифе конкретного МЭС определяется по формуле:

         M(мэс) = M(Лн) + сумма (M(У) х Ч х П) + М(1) + M(2)     (17)

где:

M(мэс) - доля стоимости медикаментов и перевязочных средств для конкретного МЭС;

M(Лн) - стоимость медикаментов медикаментозной терапии пациента;

M(У) - доля стоимости медикаментов, приходящаяся на медицинскую услугу;

Ч - число услуг одного наименования;

П - частота применения конкретной услуги;

М(1) - сумма затрат на медикаменты и перевязочные средства профильного отделения (в т.ч. на медицинские услуги профильного отделения), отнесенные к конкретному МЭС;

М(2) - сумма затрат на медикаменты и перевязочные средства, отнесенная на конкретный МЭС.

Расходы на продукты питания определяются в соответствии с нормативами на 1 койко-день при стационарном лечении (по приказам Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 и Минздрава СССР от 10.03.1986 N 333) и средней (рыночной) стоимостью продуктов питания:

                        П(мэс) = суммаП х Дн                     (18)

где:

П(мэс) - доля стоимости продуктов питания, приходящаяся на конкретный МЭС;

суммаП - стоимость суточного продуктового набора соответствующей диеты;

Дн - нормативная длительность для данного МЭС.

Расходы на мягкий инвентарь для пациентов и персонала определяются в соответствии с табелем оснащения и нормами бесплатной выдачи санитарной одежды, за исключением специальной одежды (приказы Минздрава СССР от 15.09.1988 N 710 и от 29.01.1988 N 65) для:

- пациентов в расчете суммы нормативных затрат Иб на 1 койку профильного отделения Иб(1) с отнесением на МЭС через нормативную длительность конкретного МЭС:

                        И(б) = Иб(1) х К(1к)                     (19)

где:

И(б) - стоимость мягкого инвентаря для больных профильного отделения, приходящаяся на конкретный МЭС;

Иб(1) - сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь для больных конкретного профильного отделения в расчете на 1 койку;

К(1к) - доля отнесения соответствующих затрат профильного отделения на МЭС;

- для персонала медицинской организации в расчете суммы нормативных затрат Ип по всему персоналу на одну 1 койку (койко-место) учреждения Ип(1) с отнесением на МЭС через нормативную длительность конкретного МЭС:

                        И(п) = Ип(1) х К(2к)                     (20)

где:

И(п) - стоимость мягкого инвентаря для персонала учреждения здравоохранения, приходящаяся на конкретный МЭС;

Ип(1) - сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь для персонала организации здравоохранения в расчете на 1 койку;

К(2к) - доля отнесения соответствующих затрат на МЭС.

Сумма нормативных затрат по мягкому инвентарю на 1 койку (койко-место) определяется по табелю оснащения и нормам списания на число физических лиц по штатному расписанию медицинской организации, отнесенному на число коек.

Доля мягкого инвентаря в тарифе конкретного МЭС определяется по формуле:

                        И(мэс) = И(б) + И(п)                     (21)

где:

И(мэс) - доля стоимости мягкого инвентаря, приходящаяся на конкретный МЭС;

И(б) - стоимость мягкого инвентаря для больных профильного отделения, приходящаяся на конкретный МЭС;

И(п) - стоимость мягкого инвентаря для персонала организации здравоохранения, приходящаяся на конкретный МЭС.

К прочим медицинским расходам относятся: средства для дезинфекции медицинского инструментария и обработки кожных покровов, реактивы, химикаты и другие расходные материалы, используемые при диагностических услугах (методы исследования: лабораторные, функциональные, инструментальные, рентгенорадиологические и т.п.), стекло, химпосуда и другие, определенные тарифным соглашением в системе ОМС.

К другим расходным материалам (в соответствии с общероссийским классификатором продукции ОК 005-93 и общероссийским классификатором основных фондов ОК 013-94) относятся:

- инструмент медицинский со сроком полезного использования менее 12 месяцев, в т.ч. изделия травматологические (для соединения костей и для воздействия на кости) российских производителей (при отсутствии изделий российских производителей допускается приобретение импортных аналогов);

- шприцы многоразового и одноразового использования с иглами инъекционными или без них;

- иглы инъекционные;

- одноразовые системы для инфузий;

- фотопленки рентгеновские;

- бумаги со специальными чувствительными слоями;

- бумага и картриджи, применяемые в медицинском оборудовании при оказании медицинских услуг;

- гели и другие контактные средства, используемые при проведении диагностики;

- интраокулярные линзы при операциях по замене хрусталика;

- кислород для медицинских целей;

- средства рентгеноконтрастные и препараты диагностические изотопные;

- диагностикумы, антигены и тест-системы, применяемые в медицине;

- пеленки и подгузники бумажные при оказании медицинской помощи детям;

- изделия медицинского назначения разового использования (халаты, шапочки, бахилы медицинские и т.п.);

- изделия медицинские метражные (бинты, марля, салфетки).

Прямые затраты по прочим медицинским расходам на медицинскую услугу для услуг, входящих в МЭС и оказываемых вне профильного отделения Мр(У), определяются по стоимости затрат на прочие медицинские расходы для конкретной услуги (в соответствии с технологическим процессом на эту услугу) или для однородной группы услуг (в соответствии с нормативом на 1 такую услугу);

Затраты на прочие медицинские расходы для профильных отделений Мр(1) определяются аналогично затратам на М(1) (формула 15) по соответствующему перечню расходов.

Затраты на прочие медицинские расходы для учреждения Мр(2) определяются аналогично затратам на М(2) (формула 16) по соответствующему перечню расходов.

Доля затрат в тарифе на прочие медицинские расходы по соответствующему МЭС определяется по формуле:

            Mр(мэс) = сумма(M(У) х Ч х П) + Мр(1) + Mр(2)        (22)

где:

Mр(мэс) - доля стоимости прочих медицинских расходов, отнесенная на конкретный МЭС;

Mр(У) - стоимость прочих медицинских расходов, отнесенная на конкретную медицинскую услугу;

Ч - число услуг одного наименования;

П - частота применения конкретной услуги;

Мр(1) - доля стоимости прочих медицинских расходов профильного отделения, отнесенная на конкретный МЭС;

Mр(2) - доля стоимости прочих медицинских расходов организации здравоохранения, отнесенная на конкретный МЭС.

Расходы на инструменты медицинские длительного пользования, применяемые при оказании медицинских услуг не в профильных отделениях учреждения Ми(У), определяются на основании перечня медицинских инструментов длительного пользования (в соответствии с общероссийским классификатором основных фондов ОК 013-94) следующим образом:

- расходы на инструменты медицинские (длительного пользования), применяемые в профильном отделении учреждения (в т.ч. для оказания медицинских услуг), определяются по стоимости данных инструментов и сроку их списания, относимому на год (учитывается сумма по каждой позиции, имеющей одинаковую норму списания) в расчете на 1 койку профильного отделения Ми(1к). Отнесение данных расходов на конкретный МЭС осуществляется аналогично затратам на М(1) (формула 15);

- расходы на инструменты медицинские (длительного пользования), применяемые в учреждении (в т.ч. для оказания медицинских услуг не в профильных отделениях и не включенных в Ми(У)) определяются по стоимости данных инструментов и сроку их списания, относимого на год (учитывается сумма по каждой позиции, имеющей одинаковую норму списания) в расчете на 1 койку профильного отделения Ми(2к). Отнесение данных расходов на конкретный МЭС осуществляется аналогично затратам на М(2) (формула 16).

Доля инструментов медицинских (длительного пользования), отнесенная на тариф конкретного МЭС, определяется по формуле:

           Ми(мэс) = сумма(Mи(У) х Ч х П) + Ми(1) + Ми(2)        (23)

где:

Mр(мэс) - доля стоимости инструментов медицинских длительного использования, отнесенная на конкретный МЭС;

Mр(У) - доля стоимости инструментов медицинских длительного использования, отнесенная на конкретную медицинскую услугу;

Ч - число услуг одного наименования;

П - частота применения конкретной услуги.

Мр(1) - доля стоимости инструментов медицинских длительного использования в профильном отделении, отнесенная на конкретный МЭС;

Mр(2) - доля стоимости инструментов медицинских длительного использования в учреждении здравоохранения (не вошедшие в Mр(У)), отнесенная на конкретный МЭС.

"Хозяйственные" расходы (только для расчета тарифа при оплате МЭС при одноканальном финансировании) должны иметь конкретный перечень наименований и дополнительный источник финансирования. Расчет осуществляется на основании нормативов (при их отсутствии - экспертным путем). "Хозяйственные" расходы рассчитываются на 1 стационарную койку Х(1к) (койко-место дневного стационара) и относятся на МЭС пропорционально нормативной длительности в койко-днях (пациенто-днях):

                        Х(мэс) = Х(1к) х К(2)                    (24)

Тариф на конкретный МЭС определяется по формуле:

             Т(мэс) = ФОТ(мэс) + ЕСН(мэс) + M(мэс) + П(мэс) +

                 И(мэс) + Мр(мэс) + Ми(мэс) + X(мэс)             (25)

Тариф на конкретную медицинскую услугу, входящую в МЭС (в случае ее отдельной оплаты), определяется по следующей формуле:

            Т(У) = ФОТ(У) + ЕСН(У) + М(У) + Мр(У) + Ми(У)        (26)

Индексация тарифа, связанная с инфляционными ожиданиями, производится для каждого вида ресурсов, учтенных при расчете тарифа, и может отличаться от индекса дефлятора ВВП.

Заключение

Тарифы, рассчитанные с применением предложенной методики, дают ответы на вопросы, заданные в начале статьи, и позволяют построить объективные финансовые отношения между производителем конкретной медицинской технологии и ее покупателем. При условии выполнения стандартизированной технологии различные производители получают возможность за счет рационального использования ресурсов, повышения производительности труда, внедрения эффективных технологий получить разницу между доходом за оказанные услуги и своими собственными издержками и направить данный доход на собственные цели.

Предложенная методика расчета тарифа законченного случая в соответствии с медико-экономическим стандартом позволяет определить тариф, исходя не столько от усредненных затрат организации здравоохранения (по "сложившимся" расходам"), сколько в соответствии с определенной медицинской технологией, зафиксированной в МЭС.

Данная методика использована автором при создании алгоритма формирования и расчета МЭС в системе ОМС Московской области в 2007 году с использованием реляционных баз данных.

Расчет тарифов амбулаторно-поликлинической помощи, в т.ч. для реализации подушевых способов оплаты, требует существенного изменения предложенной методики и будет дан в следующих публикациях.

М.В. Пирогов,

к.э.н.,

начальник Управления экономических расчетов

Московского областного фонда

обязательного медицинского страхования

"Главврач", N 8, август 2008 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. - М, 2004.

*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 15.05.2007 N 286 "О Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации".

*(3) Федеральный закон от 02.04.1993 N 4741-1 "О медицинском страховании граждан в РСФСР".