Проект Приказа Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении форм медицинской документации, в том числе в форме электронных документов, связанных с донорством крови и (или) ее компонентов и клиническим использованием донорской крови и (или) ее компонентов" (подготовлен Минздравом России 11.08.2020)

Проект Приказа Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении форм медицинской документации, в том числе в форме электронных документов, связанных с донорством крови и (или) ее компонентов и клиническим использованием донорской крови и (или) ее компонентов"
(подготовлен Минздравом России 11.08.2020 г.)

Досье на проект

Пояснительная записка

В соответствии с пунктом 4 Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2019 г. N 797 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 27, ст. 3574) приказываю:

1. Утвердить:

форму N 401/у "Справка донору об обследовании" согласно приложению N 1;

порядок заполнения учетной формы N 401/у "Справка донору об обследовании" согласно приложению N 2;

форму N 402/у "Справка донору крови и (или) ее компонентов о совершенной донации крови и (или) ее компонентов" согласно приложению N 3;

порядок заполнения учетной формы N 402/у "Справка донору крови и (или) ее компонентов о совершенной донации крови и (или) ее компонентов" согласно приложению N 4;

форму N 406/у "Медицинская карта донора" согласно приложению N 5;

порядок заполнения учетной формы N 406/у "Медицинская карта донора" согласно приложению N 6;

форму N 408/у "Справка об иммунизации донора" согласно приложению N 7;

порядок заполнения учетной формы N 408/у "Справка об иммунизации донора" согласно приложению N 8;

форму N 410/у "Журнал учета доноров" согласно приложению N 9;

порядок заполнения учетной формы N 410/у Журнал учета доноров" согласно приложению N 10;

форму N 411/у "Журнал учета заготовки крови и (или) ее компонентов" согласно приложению N 11;

порядок заполнения учетной формы N 411/у "Журнал учета заготовки крови и (или) ее компонентов" согласно приложению N 12;

формы N 421/у "Заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования", N 421/1у "Сводная заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования" согласно приложению N 13;

порядок заполнения учетных форм N 421/у "Заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования", N 421/1у "Сводная заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования" согласно приложению N 14;

форму N 448/у "Справка о количестве донаций донорской крови и ее компонентов" согласно N 15;

порядок заполнения учетной формы N 448/у "Справка о количестве донаций донорской крови и ее компонентов" согласно приложению N 16;

форму N 493/у "Журнал учета реакций и осложнений у доноров" согласно приложению N17;

порядок заполнения учетной формы N 493/у "Журнал учета реакций и осложнений у доноров" согласно приложению N 18;

форму N 494/у "Журнал учета поступления крови и (или) ее компонентов и их клинического использования" согласно приложению N 19;

порядок заполнения учетной формы N 494/у "Журнал учета поступления крови и (или) ее компонентов и их клинического использования" согласно приложению N 20.

2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций, образовательных организаций, научных организаций, подведомственных соответственно федеральным органам исполнительной власти, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и осуществляющих деятельность в сфере обращения донорской крови и (или) ее компонентов обеспечить ведение форм медицинской документации, связанных с донорством крови и (или) ее компонентов и клиническим использованием донорской крови и (или) ее компонентов, в том числе в форме электронных документов, подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, и порядков по их заполнению.

3. Сроки хранения учетных форм установлены приложением N 21.

Министр

М.А. Мурашко

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________2020 N ______

Медицинская документация

форма N 401/у

Наименование учреждения Утверждена приказом Минздрава России

от "___" __________ N ______

Справка донору об обследовании N _______

Донор _____________________________________________________________________________

^{(Фамилия, Имя, Отчество)}

был(а) на обследовании "_____" _______________________ 20__ г.

с _____ до ___________ часов и освобождается от работы с сохранением среднего заработка за это время.

Основание: Федеральный закон от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и её компонентов"; Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 N 197-ФЗ, статья 186.

Дата "___"_______20___г.

Ответственное лицо _____________ _____________ ______________

^{(должность) (подпись) ( расшифровка)}

М.П.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________2020 N ______

Порядок заполнения учетной формы N 401/у "Справка донору об обследовании"

1. Учетная форма N 401/у "Справка донору об обследовании" (далее - Справка) выдается медицинскими организациями государственной системы здравоохранения, организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, осуществляющими заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов (далее - медицинская организация).*(1)

2. Справка на бумажном носителе заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью ответственного лица медицинской организации, выдавшего справку, и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

3. При заполнении Справки:

3.1. Пункт 1 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность донора*(2).

3.2. В пунктах 2 и 3 указываются дата и время обследования донора.

3.3 В пункте 4 указывается дата выдачи справки.

-------------------------------------------

*(1) Статья 15 Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 30, ст. 4176; 2020, N 17, ст. 2725).

*(2) Указ Президента РФ от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301); постановление Правительства Российской Федерации от 08.07.1997 N 828 "Об утверждении Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 28, ст. 3444); постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654); приказ Министра обороны Российской Федерации от 18.07.2014 N 495 "Об утверждении Инструкции по обеспечению функционирования системы воинского учета граждан Российской Федерации и порядка проведения смотров-конкурсов на лучшую организацию осуществления воинского учета" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 22 сентября 2014 г., государственный регистрационный N 34099); приказ МВД России от 13.11.2017 N 851 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 07.12.2017, государственный регистрационный N 49154); Федеральный закон от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________2020 N ______

Медицинская документация

форма N 402/у

Утверждена приказом Минздрава России

от "___" __________ N ______

Справка донору крови и (или) ее компонентов
о совершенной донации крови и (или) ее компонентов
N _______

Дана донору крови и (или) ее компонентов _________________________________

^{(фамилия, имя, отчество)}

для предъявления по месту работы в том, что он(она) сдал(а) ______________________________________________________________________

(кровь и (или) наименование компонента донорской крови)

В день донации крови и (или) ее компонента донор освобождается от работы, за донором сохраняется средняя заработная плата по месту работы и предоставляется дополнительный день отдыха, который по его желанию может быть присоединен к очередному отпуску или использован в другое время в течение года после дня сдачи крови и ее компонентов.

Основание: Федеральный закон от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и её компонентов" ст. 12 и 26; Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. N 197-ФЗ, ст. 186.

Дата "___" ___________ 20___г.

Наименование организации,

входящей в службу крови ________________________________________________

Ответственное лицо медицинской организации,

выдавшее справку _________________ _______________ ________________

^{(должность) (подпись) ( расшифровка)}

М.П.

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________2020 N ______

Порядок заполнения учетной формы N 402/у "Справка донору крови и (или) ее компонентов о совершенной донации крови и (или) ее компонентов"

1. Учетная форма N 402/у "Справка донору крови и (или) ее компонентов о совершенной донации крови и (или) ее компонентов" (далее - Справка) выдается медицинскими организациями государственной системы здравоохранения, организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, осуществляющими заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов (далее - медицинская организация)*(1).

2. Справка на бумажном носителе заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью ответственного лица медицинской организации, выдавшего справку и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

3. При заполнении Справки:

3.2. В пункте 2 указывается кровь и (или) наименование компонента донорской крови, которые сдал донор.

3.3 В пункте 4, 5 указываются дата выдачи Справки и наименование медицинской организации.

-------------------------------------------

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________2020 N ______

Медицинская документация

форма N 406/у

Утверждена приказом Минздрава России

от "___" __________ N ______

Наименование медицинской организации_______________________________________________

Место для фото

Медицинская карта донора

Идентификационный номер донора ______________________________________

Дата регистрации "___"________20___г.

Группа крови по системе АВ0

Резус-принадлежность

Антигены эритроцитов С, с, Е, е

Антиген К

Аллоиммунные антитела

Выявленные антитела:

дата __________ титр ___________

Иммунизация

ФИО _______________________________________________

Дата рождения_______________________________________

Пол ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

вид______________ серия ______________N _____________

дата выдачи _________________________________________

____________________________________________________

Адрес постоянной регистрации по месту жительства _______

____________________________________________________

Адрес временной регистрации __________________________

____________________________________________________

Место работы (учебы и др.) ____________________________

____________________________________________________

Телефон _____________________ эл. почта _______________

стр. 2 формы N 406/у

Результаты медицинского обследования

1. Осмотр врача трансфузиолога:

__________________________________________________________________________________

Вес ___________________

t тела _________________

АД ____________ мм рт.ст.

Пульс ___________ в мин.

Пальпация имфатических узлов ____________________________________________________

____________________________________________________

___________________________________________________

____________________________________________________

2. Лабораторные исследования периферической крови:

Общий гемоглобин ______________________________________

Группа крови по системе AB0 _____________________________

Гематокрит _____________________________________________

3. Лабораторные исследования, в том числе дополнительные лабораторные исследования:

Маркеры вируса гепатита В __________________________________________________________________________________

Маркеры вируса гепатита С __________________________________________________________________________________

Маркеры вируса иммунодефицита человека __________________________________________________________________________________

Маркеры возбудителя сифилиса __________________________________________________________________________________

Активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) ___________________________________________

Иммуногематологические исследования*(1):

- группа крови по системе AB0 _______________________________________________________

- резус-принадлежность _____________________________________________________________

- антигены эритроцитов С, с, Е, е, К____________________________________________________

- аллоиммунные антитела ____________________________________________________________

Клинический анализ крови:

тромбоциты_______________________________________________________________________

лейкоциты ________________________________________________________________________

эритроциты _______________________________________________________________________

лейкоцитарная формула_____________________________________________________________

Биохимический анализ крови:

Общий белок _____________________________________________________________________

Белковые фракции (альбумин, глобулин)______________________________________________

4. Решение о допуске донора к донации крови и (или) ее компонентов: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата "___" ___________ 20___г. Врач-трансфузиолог _______________ ________________

(подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------

*(1) Информация вносится после подтверждающего исследования

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________2020 N ______

Порядок заполнения учетной формы N 406/у "Медицинская карта донора"

1. Учетная форма N 406/у "Медицинская карта донора" (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинскими организациями государственной системы здравоохранения, организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, осуществляющими заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов (далее - медицинская организация)*(1).

2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося донора. На каждого донора заполняется одна Карта.

2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов*(2), и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.

3. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета доноров.

5. Карты в регистратуре организации, осуществляющей деятельность в сфере обращения донорской крови и (или) ее компонентов группируются в алфавитном порядке.

6. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации.

7. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, указывается идентификационный номер донора и дата его регистрации, установленный медицинской организацией, указываются группа крови по системе АВ0, резус принадлежность, антигены эритроцитов С, с, Е, е, антиген К1 системы Kell, аллоиммунные антитела, дата и титр выявленных антител, иммуницацию - установленных в ходе проведения исследований крови донора .

9. Карта заполняется на каждое посещение донора. Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.

10. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту.

11. При заполнении титульного листа Карты:

11.1. Пункты 1 - 9 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность донора*(3).

11.2. Пункты 10, 11 включают в себя наименование место работы (учебы), телефон, электронную почту донора и записываются со слов донора.

12. На медицинскую карту донора наносится фотография донора.

13. На странице N2 Карты отражаются результаты медицинского обследования донора, проводимые врачом-трансфузиологом, записанные в их последовательности, результаты лабораторного исследования периферической крови.

14. На основании все проведенных исследований и измерений врачом-трансфузиологом выносится решение о допуске донора к донации крови и (или) ее компонентов и отмечается дата принятия решения.

15. Результаты медицинского обследования заверяются подписью врача-трансфузиолога медицинской организации.

-------------------------------------------

*(2) пункт 11 часть 2 статья 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442; 2014, N 30, ст. 4257; 2015, N 1, ст. 9; 2016, N 18, ст. 2488; 2016, N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; 2017, N 50, ст. 7563; 2018, N 32, ст. 5092; 2019, N 22, ст. 2675; 2019, N 52, ст. 7770; 2020, N 24, ст. 3740)

*(3) Указ Президента РФ от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301); постановление Правительства Российской Федерации от 08.07.1997 N 828 "Об утверждении Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 28, ст. 3444); постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654); приказ Министра обороны Российской Федерации от 18.07.2014 N 495 "Об утверждении Инструкции по обеспечению функционирования системы воинского учета граждан Российской Федерации и порядка проведения смотров-конкурсов на лучшую организацию осуществления воинского учета" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 22 сентября 2014 г., государственный регистрационный N 34099); приказ МВД России от 13.11.2017 N 851 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 07.12.2017, государственный регистрационный N 49154); Федеральный закон от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________ 2020 N ______

Медицинская документация

форма N 408/у

утверждена приказом Минздрава России

от "___" __________ N ______

Справка об иммунизации донора

Наименование медицинской организации__________________________________

ФИО иммунизированного донора _________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество, дата рождения)}

Группа крови АВ0______________________________________________________

Резус-принадлежность __________________________________________________

Антигены С, с, Е, е, К ___________________________________________________

Дата последней иммунизации (если проводилась) ___________________________

Специфичность антител _________________________________________________

Титр антител _________________ Дата выявления антител___________________

Ответственное лицо*(1) __________________ ______________________________

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество.)}

Руководитель медицинской организации _______________ ________________

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество.)}

-------------------------------------------

*(1) Справка заполняется ответственным лицом, назначенным приказом руководителя медицинской организации, и заверяется печатью

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________2020 N ______

Порядок заполнения учетной формы N 408/у "Справка об иммунизации донора"

1. Учетная форма N 408/у "Справка донору об обследовании" (далее - Справка) выдается медицинскими организациями государственной системы здравоохранения, организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, осуществляющими заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов (далее - медицинская организация) *(1).

2. Справка на бумажном носителе заполняется ответственным лицом, назначенным приказом руководителя медицинской организации и заверяется подписью ответственного лица, назначенного приказом руководителя медицинской организации, руководителя медицинской организации и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное ее наименование.

3. При заполнении Справки:

3.1. В пункте 1 Справки указывается наименование медицинской организации;

3.2 Пункт 2 Справки заполняется на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность донора*(2).

3.2. Пункты 3-9 заполняются на основании результатов исследования крови донора.

-------------------------------------------

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________ 2020 N ______

Медицинская документация

форма N 410/у

Утверждена приказом Минздрава России

от "___" __________ N ______

Наименование медицинской организации__________________________________

Ж У Р Н А Л
учёта доноров

N п/п	дата	Число доноров крови и (или) ее компонентов
		Принятых	Прошедших обследование	Отведенных от донации	Всего	в том числе сдавших						впервые	Иммунизированных, всего	в том числе с антителами против:
		Принятых	Прошедших обследование	Отведенных от донации	Всего	кровь	плазму	эритроциты	тромбоциты	гранулоциты	2 и более компонента донорской крови	впервые	Иммунизированных, всего	клещевого энцефалита	стафилококка	антигена Rh(D)	SARS-CoV-2	возбудителя столбняка	вируса бешенства
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________2020 N ______

Порядок заполнения учетной формы N 410/у Журнал учета доноров"

1. Учетная форма N 410/у "Журнал учета доноров" (далее - Журнал) ведется медицинским работником со средним профессиональным образованием в медицинской организации государственной системы здравоохранения, организацией федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, осуществляющей заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов (далее - медицинская организация)*(1).

1.1. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов*(2) и (или) на бумажном носителе.

2. Журнал предназначен для учета доноров крови и (или) ее компонентов, информация заносится ежедневно.

3. При заполнении Журнала:

3.1 В пункте 1 обозначается порядковый номер записи;

3.2 Пункты 2-20 заполняются после выполнения процедуры заготовки крови и (или) ее компонентов.

4. Сумма пунктов 15-20 должна быть равна пункту 14.

На титульном листе Журнала указывается наименование медицинской организации.

-------------------------------------------

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________ 2020 N ______

Медицинская документация

форма N 411/у

Утверждена приказом Минздрава России

от "___" __________ N ______

Наименование медицинской организации __________________________________________________________________________________

ЖУРНАЛ
учёта заготовки крови и (или) ее компонентов

Состав бригады:___________________________________________________________________________________________________________________

Расходные материалы:_____________________________________________________________________________________________________________

N п/п	Идентификационный номер донации	Группа крови АВО, резус- принадлежность, антиген К	Консервант		Количество взятой крови (мл)		Вид процедуры (в случае аппаратного метода заготовки)	Получено		Направлено	Перелито (реинфузия)		примечания
			тип	объем (мл)	в контейнер с гемоконсервантом	на лабораторные исследования
								Наименование компонента крови	Кол-во (мл)	Отделение	Наименование компонента крови	Кол-во (мл)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

ИТОГО:

Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________2020 N ______

Порядок заполнения учетной формы N 411/у "Журнал учета заготовки крови и (или) ее компонентов"

1. Учетная форма N 411/у "Журнал учета заготовки крови и (или) ее компонентов" (далее - Журнал) ведется медицинским работником со средним профессиональным образованием в медицинской организации государственной системы здравоохранения, организацией федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, осуществляющей заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов (далее - медицинская организация)*(1).

2. Журнал предназначен для учета заготовки крови и (или) ее компонентов, информация заносится после выполнения процедуры заготовки крови и (или) ее компонентов ежедневно.

3. При заполнении Журнала:

3.1. В пункте 1 обозначается порядковый номер записи;

3.2. Пункты 2-14 заполняются после выполнения донации крови и (или) ее компонентов.

4. На титульном листе Журнала указывается наименование медицинской организации, состав бригады (персонала) с указанием фамилии, имени и отчества, а также расходные материалы.

-------------------------------------------

Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________ 2020 N ______

Медицинская документация

форма N 421/у

Утверждена приказом Минздрава России

от "___" __________ N ______

ЗАЯВКА НА ДОНОРСКУЮ КРОВЬ И ЕЕ КОМПОНЕНТЫ
ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

Наименование медицинской организации __________________________________________________________________

Заполняется врачом, организующим трансфузию:

ФИО реципиента ___________________________________________________

Дата и время подачи заявки __________________________________________

Дата предполагаемой трансфузии _____________________________________

Отделение _________________________________________________________

N и/б _____________________________________________________________

Данные о реципиенте

ФИО реципиента ___________________________________________________

Группа крови реципиента АВ0__________ Резус-принадлежность __________

Антигены С, с, Е, е, К___________ Аллоиммунные антитела________________

Диагноз ___________________________________________________________

Показания к трансфузии

Анемия (Hb, г/л) ____________________________________________________

Кардиальная симптоматика __________________________________________

Температура _______________________________________________________

Геморрагический синдром ___________________________________________

Подготовка к операции ______________________________________________

Анамнез реципиента

Трансфузии компонентов крови в анамнезе (да/нет) _____________________

Реакции и осложнения на трансфузии в анамнезе (да/нет, с указанием) ______

___________________________________________________________________

трансфузии по индивидуальному подбору (да/нет) _______________________

Данные о донорской крови и ее компоненте

Наименование компонента донорской крови ____________________________

Дополнительные характеристики компонента донорской крови (лейкофилтрация, отмывание, облучение, патогенредукция, микрофильтрация) _______________

____________________________________________________________________

Индивидуальный подбор (да/нет) _______________________________________

ФИО врача, организующего трансфузию _________________________________

Заполняется врачом-трансфузиологом

Заявка обоснована (да/нет) _____________________________________________

Наименование компонента донорской крови ______________________________

Количество (ед) ______________________________________________________

ФИО врача-трансфузиолога ____________________________________________

Медицинская документация

форма N 421/1у

Утверждена приказом Минздрава России

от "___" __________ N ______

СВОДНАЯ ЗАЯВКА НА ДОНОРСКУЮ КРОВЬ И ЕЕ КОМПОНЕНТЫ
ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

Наименование медицинской организации __________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия имя отчетсво реципиента	Возраст, лет	Группа крови реципиента АВ0	Резус-принадлежность	Антигены эритроцитов С, с, Е, е,	Антиген-К1 системы Kell	Диагноз	оказания к трансфузии	Вид компонента донорской крови, количество единиц	Дата запроса	Дата трансфузии
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Ответственное лицо*(1) __________________ ________________________________

_{(подпись) (фамилия, имя, отчество.)}

-------------------------------------------

*(1) Справка заполняется заведующим трансфузиологическим кабинетом или отделением переливания крови организации клинической трансфузиологии, в случае их отсутствия сводную заявку подписывает уполномоченное лицо организации клинической трансфузиологии, назначенное приказом руководителя медицинской организации, и заверяется печатью

Приложение N 14
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________2020 N ______

Порядок заполнения учетной формы N 421/у "Заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования"

1. Учетная форма N 421/у "Заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования" (далее - Заявка) заполняется медицинскими организациями государственной системы здравоохранения, организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, осуществляющими деятельность в сфере обращения донорской крови и (или) ее компонентов (далее - медицинская организация).

2. Заявка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов и (или) на бумажном носителе.

3. Заявка на бумажном носителе заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью ответственного лица медицинской организации, выдавшего справку, и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

4. На титульном листе Заяки указывается наименование медицинской организации.

5. При заполнении Заявки:

5.1. Пункт 1 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность донора*(1).

5.2. В пунктах 2 и 3 указываются дата и время обследования донора.

5.3 В пункте 4 указывается дата выдачи справки.

Порядок заполнения учетной формы N 421/1у "Сводная заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования"

1. Учетная форма N 421/1у "Сводная заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования" (далее - Сводная заявка) заполняется заведующим трансфузиологическим кабинетом или отделением переливания крови организации клинической трансфузиологии и заверяется подписью заведующего трансфузиологическим кабинетом или отделением переливания крови организации клинической трансфузиологии, в случае их отсутствия сводную заявку подписывает уполномоченное лицо организации клинической трансфузиологии, и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

2. Сводная заявка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов и (или) на бумажном носителе.

3. На титульном листе Сводной заявки указывается наименование медицинской организации.

3. При заполнении Сводной заявки:

3.1. В пункте 1 Сводной заявки обозначается порядковый номер записи;

3.2. Пунктах 2-10 заполняются на основании данных заявок на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования.

3.3. В пунктах 10, 12 указываются даты запроса и трансфузии.

-------------------------------------------

*(1) Указ Президента РФ от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301); постановление Правительства Российской Федерации от 08.07.1997 N 828 "Об утверждении Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 28, ст. 3444); постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654); приказ Министра обороны Российской Федерации от 18.07.2014 N 495 "Об утверждении Инструкции по обеспечению функционирования системы воинского учета граждан Российской Федерации и порядка проведения смотров-конкурсов на лучшую организацию осуществления воинского учета" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 22 сентября 2014 г., государственный регистрационный N 34099); приказ МВД России от 13.11.2017 N 851 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 07.12.2017, государственный регистрационный N 49154); Федеральный закон от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

Приложение N 15
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________ 2020 N ______

Медицинская документация

форма N 448/у

Утверждена приказом Минздрава России

от "___" __________ N ______

Справка о количестве донаций донорской крови и ее компонентов

Наименование медицинской организации __________________________________

______________________________________________________________________

Выдана _______________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество, дата рождения)}

в том, что он(а) является донором __________________________________________

^{(наименование медицинской организации)}

с ______________________________ по ____________________________________

^{(число, месяц, год) (число, месяц, год)}

Количество донаций донорской крови ______________________________ раз Количество донаций плазмы крови _____________________________________ раз

Количество донаций клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов, гранулоцитов)*(1)______________________________________________________ раз

Справка дана для представления __________________________________________

______________________________________________________________________

Ответственное лицо*(2) __________________ ________________________________

_{(подпись) (фамилия, имя, отчество.)}

Руководитель медицинской организации _______________ __________________

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество)}

-------------------------------------------

*(1) Единовременная донация двух и более компонентов учитывается как донация клеток

*(2) Справка заполняется ответственным лицом, назначенным приказом руководителя медицинской организации, и заверяется печатью

Приложение N 16
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________2020 N ______

Порядок заполнения учетной формы N 448/у "Справка о количестве донаций донорской крови и ее компонентов"

1. Учетная форма N 448/у "Справка донору крови и (или) ее компонентов о совершенной донации крови и (или) ее компонентов" (далее - Справка) выдается медицинскими организациями государственной системы здравоохранения, организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, осуществляющими заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов (далее - медицинская организация)*(1).

2. Справка на бумажном носителе заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью ответственного лица медицинской организации, выдавшего справку, руководителем медицинской организации и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

3. При заполнении Справки:

3.1. В пункте 1 Справки указывается наименование медицинской организации;

3.1. Пункт 2 Справки заполняется на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность донора*(2).

3.2. Пункт 2-7 заполняется с учетом сведений, размещенных в базе данных донорства крови и ее компонентов.

3.3 В пункте 8 указывается место представления справки.

-------------------------------------------

Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________ 2020 N ______

Медицинская документация

форма N 493/у

утверждена приказом Минздрава России

от "___" __________ N ______

Наименование организации, входящей

в службу крови__________________________________

ЖУРНАЛ
учета реакций и осложнений у доноров

N п/п	Дата	ФИО донора	Идентификационный номер донора	Идентификационный номер донации	Группа крови по системе АВ0, резус-принадлежность	Вид донации крови и (или) ее компонентов во время которой произошла реакция или осложнение	Наименование осложнения	Мероприятия по оказанию медицинской помощи	Состояние донора после проведённых мероприятий	Дата внесения информации о реакции и (или) осложнении у донора в базу
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Приложение N 18
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________2020 N ______

Порядок заполнения учетной формы N 493/у "Журнал учета реакций и осложнений у доноров"

1. Учетная форма N 493/у Журнал учета реакций и осложнений у доноров" (далее - Журнал) ведется медицинским работником со средним профессиональным образованием в медицинской организации государственной системы здравоохранения, организацией федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, осуществляющей заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов (далее - медицинская организация)*(1).

2. Журнал предназначен для учета реакций и осложнений у доноров крови и (или) ее компонентов.

3. При заполнении Журнала:

3.1 В пункте 1 обозначается порядковый номер записи;

3.2 Пункты 2-10 заполняются после выполнения донации крови и (или) ее компонентов на основании сведений, размещенных в базе данных донорства крови и ее компонентов.

4. На титульном листе Журнала указывается наименование медицинской организации.

-------------------------------------------

Приложение N 19
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________ 2020 N ______

Медицинская документация

форма N 494/у

Утверждена приказом Минздрава России

от "___" __________ N ______

ЖУРНАЛ
учета поступления крови и (или) ее компонентов для клинического использования
________________________________________
(наименование подразделения учреждения здравоохранения)

	Информация о донорской крови и ее компонентах									Информация о проведенной трансфузии								Дата утилизации невостребованных компонентов крови
N п/п	Наименование компонента крови, количество (мл./ доз)	Дата поступления	Идентификационный номер	Дата заготовки	Группа крови по системе АВ0	Резус-принадлежность компонента крови	Антигены эритроцитов С, с, Е, е	Антиген- К1 системы Kell	Наименование организации, осуществляющей заготовку компонента донорской крови	ФИО реципиента (полностью)	Номер истории болезни	Показания к трансфузии	Группа крови реципиента по системе АВ0; резус-принадлежность,	Антигены эритроцитов С, с, Е, е	Дата трансфузии	Посттрансфузионные реакции и осложнения	Подпись врача, проводившего трансфузию компонента крови	Дата утилизации невостребованных компонентов крови
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Приложение N 20
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________2020 N ______

Порядок заполнения учетной формы N 494/у "Журнал учета поступления крови и (или) ее компонентов и их клинического использования"

1. Учетная форма N 494/у "Журнал учета поступления крови и (или) ее компонентов и их клинического использования" (далее - Журнал) ведется медицинским работником со средним профессиональным образованием в медицинской организации государственной системы здравоохранения, организацией федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, осуществляющей деятельность в сфере обращения донорской крови и (или) ее компонентов (далее - медицинская организация).

1.1. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов*(1) и (или) на бумажном носителе.

2. Журнал предназначен для учета заготовки крови и (или) ее компонентов, информация вносится ежедневно.

3. При заполнении Журнала:

3.1. В пункте 1 обозначается порядковый номер записи;

3.2. Пункты 2-10 Журнала заполняются по факту получения донорской крови и ее компонентов для клинического использования;

3.3. Пункты 11-18 Журнала заполняются после выполнения трансфузии реципиенту.

3.4. В пункте 18 указывается дата утилизации невостребованных компонентов донорской крови.

4. На титульном листе Журнала указывается наименование медицинской организации.

-------------------------------------------

*(1) пункт 11 часть 2 статья 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442; 2014, N 30, ст. 4257; 2015, N 1, ст. 9; 2016, N 18, ст. 2488; 2016, N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; 2017, N 50, ст. 7563; 2018, N 32, ст. 5092; 2019, N 22, ст. 2675; 2019, N 52, ст. 7770; 2020, N 24, ст. 3740)

Приложение N 21
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ________2020 N ______

Срок хранения учетной медицинской документации

N п/п	Наименование формы	N формы	Срок хранения
1	Медицинская карта донора	406/у	30 лет
2	Журнал учета доноров	410/у	30 лет
3	Журнал учета заготовки крови и (или) ее компонентов	411/у	5 лет
4	Заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования	421/у	1 год
5	Сводная заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования	421/1у	1 год
6	Журнал учета реакций и осложнений у доноров	493/у	5 лет
7	Журнал учета поступления крови и (или) ее компонентов и их клинического использования	494/у	5 лет

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.