Проект Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической..." (подготовлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 17.04.2023) (документ принят)

Проект Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи"
(подготовлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 17.04.2023 г.)

Досье на проект

Пояснительная записка

В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 и частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2020, N 50, ст. 8075) приказываю:

Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 октября 2022 г., регистрационный N 70572).

Председатель

И.В. Баланин

УТВЕРЖДЕНЫ
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от "___" ___________ 2023 г. N ___

Изменения,
которые вносятся в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи"

1. Приложение N 1 изложить в новой редакции согласно приложению N 1 к настоящим изменениям.

2. В приложении N 2:

а) наименование граф 7, 8, 9 таблицы раздела II "Результаты медико-экономической экспертизы" изложить в следующей редакции:

"

Диагноз 3(код МКБ 4)	Даты оказания медицинской помощи 5
	дата начала	дата окончания
7	8	9

";

б) сноску 4 изложить в следующей редакции:

"4 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.";

в) после слов "IV. Рекомендации: _______________________________" дополнить наименованием раздела "V. Заверительная часть";

г) дополнить приложением согласно приложению N 2 к настоящим изменениям.

3. В приложении N 3:

а) абзац второй раздела I "Общая часть" изложить в следующей редакции:

"

Эксперт качества медицинской помощи

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи1)

";

б) наименование граф 7, 8, 9 таблицы раздела II "Результаты экспертизы качества медицинской помощи" изложить в следующей редакции:

"

Диагноз 3(код МКБ 4)	Даты оказания медицинской помощи 5
	дата начала	дата окончания
7	8	9

";

в) сноску 4 изложить в следующей редакции:

"4 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.";

г) абзац первый раздела V "Заверительная часть" изложить в следующей редакции:

"

Эксперт качества медицинской помощи:

__________ ____________________________________________ "__" ______202_ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) (дата) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи9)

";

д) дополнить сноской 9 следующего содержания:

"9 Часть 71 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2020, N 50, ст. 8412).";

е) в приложении к заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

1) раздел I "Общая часть" изложить в следующей редакции:

"I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация _________________________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи1)

Специальность эксперта качества медицинской помощи:________________________

Медицинская документация N ______________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования ________________________

Пол __________ Дата рождения застрахованного лица "__" _________ ____ г.

Наименование медицинской организации _____________________________________

Форма и вид проведения экспертизы:

плановая внеплановая тематическая целевая повторная (отметить нужное)

Форма оказания медицинской помощи2 (отметить нужное):

экстренная неотложная плановая 

Исход случая (отметить нужное): выздоровление улучшение без перемен ухудшение смерть самовольный уход переведен (направлен) на госпитализацию(указать)___________________________________________________

другое (указать)___________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ3:

основной ________________________________________________________________

осложнение______________________________________________________________

сопутствующий___________________________________________________________

Операция _______________________________, дата "__" _______________ 202_ г.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ:

основной________________________________________________________________

осложнение______________________________________________________________

сопутствующий___________________________________________________________

Заключение о наличии нарушений (дефектов) по кодам разделов 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" и 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445) от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), с приведением краткого описания выявленных нарушений:

1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ___________________;

2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной ________________________________________________________________

осложнение ______________________________________________________________

сопутствующий __________________________________________________________;

3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий:______________________________________________;

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):

________________________________________________________________________

5) заключение:

о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да нет ;

о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да нет (отметить нужное), с указанием наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций: ______________________________;

о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить невнесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное): да нет ;

5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение неисполнение неполное исполнение ;

5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций:

_______________________________________________________________________";

2) абзац первый раздела IV "Заверительная часть" изложить в следующей редакции:

"

Эксперт качества медицинской помощи:

__________ ____________________________________________ "__" ______202_ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) (дата) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи5)

";

3) сноску 3 изложить в следующей редакции:

"3МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.";

4) дополнить сноской 5 следующего содержания:

"5 Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2021, N 50, ст. 8412).".

4. В приложении N 4:

а) в наименовании графы 2 таблицы раздела II "Результаты мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи" слова "или специальности медицинского работника4" исключить;

б) сноску 4 признать утратившей силу;

в) дополнить приложением согласно приложению N 3 к настоящим изменениям.

5. Пункт 2 приложения N 6 изложить в следующей редакции:

"2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:

N п/п	N медицинской карты	N полиса обязательного медицинского страхования	Код нарушения (дефекта) 1	Сумма финансовых санкций, рублей	Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей
1	2	3	4	5	6	7

Всего не подлежит оплате сумма: ____________________________ рублей.

Сумма неоплаты: __________________________________________ рублей.

Штраф в размере: __________________________________________ рублей.

Итого к оплате: ____________________________________________ рублей.

";

6. В приложении N 7 слова "Всего подлежит оплате: ________________ рублей." исключить.

7. Дополнить приложением N 10 согласно приложению N 4 к настоящим изменениям.

Приложение N 1
к изменениям, которые вносятся в приказ Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
"Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля,
заключения по результатам медико-экономической экспертизы,
заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи,
заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы
качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам
медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам
медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам
экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления
о проведении медико-экономической экспертизы и (или)
экспертизы качества медицинской помощи", утвержденным приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от "___" ___________ 2023 г. N ___

"Приложение N 1
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Заключение по результатам медико-экономического контроля

от "___" ___________ 202__ г. N _______

I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования________________________________________

Наименование страховой медицинской организации _______________________________

Наименование медицинской организации ________________________________________

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования застрахованного лица (при проведении межтерриториальных взаиморасчетов) _____________________________________________________________

Номер и дата счета ___________________________________________________________

Период, за который предоставлен счет/реестр счетов:

с "___" ________ 202__ г. по "___" ________ 202__ г.

II. Сведения об оказанной медицинской помощи:

N п/п	Условия оказания медицинской помощи	Код профиля медицинской помощи*(1)	Предоставлено к оплате		Отказано в оплате		Подлежит оплате
			количество	сумма, рублей	количество	сумма, рублей	количество	сумма, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого:

III. Результаты медико-экономического контроля:

N п/п	N записи в реестре случаев 2	N полиса обязательного медицинского страхования	Код диагноза по МКБ 3	Условия оказания медицинской помощи	Даты оказания медицинской помощи 4		Код профиля медицинской помощи 5	Количество нарушений (дефектов)	Перечень кодов нарушений (дефектов) 6	Сумма финансовых санкций, по перечню кодов нарушений (дефектов), рублей
					дата начала	дата окончания				Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Итого:

Итоговая сумма, принятая к оплате: __________ рублей.

____________________________________

2 Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 марта 2021 г. N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный N 64757).

3 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

4 Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

5 Пункт 6 Правил.

6 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).

IV. Заверительная часть:

Ответственное лицо (не указывается в случае оказания медицинской помощи медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей, в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования):

____________ __________________________________________ "__" ___________ 202_ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) (дата)

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования:

____________ __________________________________________ "__" ___________ 202_ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) (дата)

М.П. (при наличии)".

Приложение N 2
к изменениям, которые вносятся в приказ Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
"Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля,
заключения по результатам медико-экономической экспертизы,
заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи,
заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы
качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам
медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам
медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам
экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления
о проведении медико-экономической экспертизы и (или)
экспертизы качества медицинской помощи", утвержденным приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от "___" ___________ 2023 г. N ___

"Приложение
к заключению по результатам
медико-экономической экспертизы
от "___" __________ 202_ г. N ___

Форма

Экспертное заключение
(протокол)

I. Общая часть:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ________________________

Специалист-эксперт: ______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Медицинская документация N ___________________________________________________

Номер случая __________________________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования _____________________________

Пол _____________ Дата рождения застрахованного лица "__" ___________ ___ г.

Наименование медицинской организации __________________________________________

Дата начала оказания медицинской помощи "__" ___________ ___ г.

Дата окончания оказания медицинской помощи "__" ___________ ___ г.

Форма оказания медицинской помощи*(2) (отметить нужное):

экстренная неотложная плановая

Условия оказания медицинской помощи*(3) (отметить нужное): вне медицинской организации ? амбулаторно ? в дневном стационаре ? стационарно ?

Исход случая (отметить нужное): выздоровление улучшение без перемен

ухудшение смерть самовольный уход переведен (направлен) на госпитализацию (указать) ______________________________________________________________________

другое (указать) ________________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ*(4):

основной _____________________________________________________________________

осложнение ___________________________________________________________________

сопутствующий ________________________________________________________________

Операция _________________________, дата "___" _________________ 202__ г.

II. Заключение о наличии нарушений/дефектов раздела 2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выявленные основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи (коды нарушений):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Заверительная часть:

Специалист - эксперт:

_____________ _______________________________________ "__" ___________ 202_ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) (дата)

Руководитель медицинской организации:

_____________ _______________________________________ "__" ___________ 202_ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) (дата)

М.П. (при наличии)".

Приложение N 3
к изменениям, которые вносятся в приказ Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
"Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля,
заключения по результатам медико-экономической экспертизы,
заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи,
заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы
качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам
медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам
медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам
экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления
о проведении медико-экономической экспертизы и (или)
экспертизы качества медицинской помощи", утвержденным приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от "___" ___________ 2023 г. N ___

"Приложение
к заключению по результатам
и мультидисциплинарной внеплановой целевой
экспертизы качества медицинской помощи
от "___" __________ 202_ г. N ___

Форма

Экспертное заключение
(протокол)

I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация ______________________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации_________________________________

Эксперт качества медицинской помощи: ___________________________________________

___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи*(5))

Специальность эксперта качества медицинской помощи: _____________________________

Медицинская документация N ___________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования _____________________________

Пол _____________ Дата рождения застрахованного лица "__" ___________ ___ г.

Наименование медицинской организации__________________________________________

Период оказания медицинской помощи:

с "__" ________ 202_ г. по "__" ________ 202_ г., в том числе при переводе из отделения в отделение (указать):

с "__" ________ 202_ г. по "__" ________ 202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ______________________________________________________________________

с "__" ________ 202_ г. по "__" ________ 202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ______________________________________________________________________

Форма оказания медицинской помощи*(6) (отметить нужное):

экстренная неотложная плановая

Условия оказания медицинской помощи*(7) (отметить нужное): вне медицинской организации ? амбулаторно ? в дневном стационаре ? стационарно ?

Профиль оказанной медицинской помощи _________________________________________

Номер случая__________________________________________________________________

Исход случая (отметить нужное): выздоровление улучшение без перемен

ухудшение смерть самовольный уход переведен (направлен) на госпитализацию (указать)______________________________________________________________________

другое (указать) ________________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ*(8):

основной _____________________________________________________________________

осложнение ___________________________________________________________________

сопутствующий ________________________________________________________________

Операция _________________________, дата "___" _________________ 202__ г.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ4:

основной _____________________________________________________________________

осложнение ___________________________________________________________________

сопутствующий ________________________________________________________________

Заключение о наличии нарушений (дефектов)*(9) с приведением краткого описания выявленных нарушений:

1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) _________________________________________;

2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной _____________________________________________________________________

осложнение ___________________________________________________________________

сопутствующий _______________________________________________________________;

3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: ____________________________________________________;

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):

______________________________________________________________________________

5) заключение:

о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да ? нет ?;

о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да ? нет ? (отметить нужное), с указанием наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций: _________________________________;

о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить невнесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное) да ? нет ?;

5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение неисполнение неполное исполнение ;

5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций: __________________________________________________________________________

II. Выводы: _________________________________________________________________

(соответствие качества медицинской помощи*(10): надлежащее/ненадлежащее; своевременность оказания

медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики и лечения, степень достижения

запланированного результата; наиболее значимые нарушения (дефекты), повлиявшие на исход заболевания)

III. Рекомендации: ____________________________________________________________

IV. Заверительная часть:

Руководитель группы экспертов качества медицинской помощи: ______________________ ______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи*(11))

Эксперт качества медицинской помощи: ___________________________________________

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи*(12))

_____________ "__" ___________ 202_ г.

(подпись) (дата)

Руководитель медицинской организации:

_____________ _______________________________________ "__" ___________ 202_ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) (дата)

М.П. (при наличии)".

Приложение N 4
к изменениям, которые вносятся в приказ Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
"Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля,
заключения по результатам медико-экономической экспертизы,
заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи,
заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы
качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам
медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам
медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам
экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления
о проведении медико-экономической экспертизы и (или)
экспертизы качества медицинской помощи", утвержденным приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от "___" ___________ 2023 г. N ___

"Приложение N 10
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Заключение по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи

от "____" ___________ 202__ г. N ______

I. Общая часть

Специалист-эксперт территориального фонда обязательного медицинского страхования: ______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Эксперт качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования:

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи*(13))

Специальность эксперта качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования __________________________________________

Поручение: ______________________________ от "___" __________ 202__ г. N _____ (наименование направившей организации)

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования __________________________________________

Наименование страховой медицинской организации _________________________________

Специальность эксперта качества медицинской помощи страховой медицинской организации, проводившего экспертизу качества медицинской помощи_________________

Наименование медицинской организации __________________________________________

Условия оказания медицинской помощи*(14) (отметить нужное): вне медицинской организации ? амбулаторно ? в дневном стационаре ? стационарно ?

Профиль оказанной медицинской помощи: _________________________________________

Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги _______________________________

Сумма по счету, рублей__________________________________________________________

Проверяемый период оказанной медицинской помощи: с "__" _______ 202__ г. по "__" _______ 202__г.

Результаты повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи:

Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи _______________ случаев на сумму _______________ рублей.

1. При повторной медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи _______________ случаев, признанных страховой медицинской организацией удовлетворительными, экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации в ____________ случаях, а именно:

N п/п	N записи в реестре случаев*(15)	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты	Диагноз*(16) (код МКБ*(17))	Даты оказания медицинской помощи*(18)		Стоимость оказанной медицинской помощи*(19)
					дата начала	дата окончания
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого:

2. По _________ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской организацией.

N п/п	N записи в реестре случаев 3	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты	Диагноз 4 (код МКБ 5)	Даты оказания медицинской помощи 6		Стоимость оказанной медицинской помощи 7	Код нарушения (дефекта)*(20)	Описание выявленного дефекта	Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей		Сумма штрафа к страховой медицинской организации, рублей*(21)
					дата начала	дата окончания					Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Итого:								Х	Х

3. Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи _________ случаев с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями.

По __________ случаям экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации, являющееся неотъемлемой частью настоящего заключения, совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования:

N п/п	N записи в реестре случаев 3	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты	Диагноз 4 (код МКБ 5)	Даты оказания медицинской помощи 6		Стоимость оказанной медицинской помощи 7	Код нарушения (дефекта) 8	Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей
					дата начала	дата окончания			Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого:								Х

4. По __________ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи страховой медицинской организации при медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи:

N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты	Диагноз 4 (код МКБ 5)	Даты оказания медицинской помощи 6		Стоимость оказанной медицинской помощи 7	Код нарушения (дефекта) 8, выявленный страховой медицинской организацией	Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей		Код нарушения (дефекта) 8, выявленный территориальным фондом обязательного медицинского страхования	Описание выявленного дефекта	Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей		Сумма финансовых санкций по результатам повторной медико-экономической экспертизы/ экспертизы качества медицинской помощи с учетом финансовых санкций, примененных страховой медицинской организацией, рублей		Сумма штрафа к страховой медицинской организации 9, рублей	Сумма, подлежащая возврату в медицинскую организацию страховой медицинской организацией, рублей
				дата начала	дата окончания			Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей			Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей	Сумма, подлежащая возврату в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, рублей	Сумма штрафа, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	8.1	8.2	9	9.1	9.2	9.3	10	11	12	13
Итого:							Х			Х	Х

Экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования, являющееся неотъемлемой частью настоящего заключения, формулируется согласно договору9 со страховой медицинской организацией с описанием выявленных дефектов.

Выводы: ______________________________________________________________________

I. Экспертное заключение (протокол) страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в ___ случаях.

Сумма, обоснованно удержанная с медицинской организации в размере __________ рублей, в том числе:

сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты __________ рублей;

штраф в размере __________ рублей.

II. Выявлено нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведении медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи в ______ случаях, в том числе:

количество нарушений __________________________________________________________

Сумма штрафа к страховой медицинской организации __________ рублей.

К страховой медицинской организации за нарушения деятельности по осуществлению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применены финансовые санкции по кодам нарушений9:

9.1. (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля*(22)0) - уменьшение финансирования на 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в ______ случаях на _________ рублей;

9.4. (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования) - штраф в размере 100% от необоснованно удержанной суммы средств в ______ случаях на _________ рублей.

III. Рекомендации:

N п/п	Сумма, подлежащая возврату в медицинскую организацию отдельным платежным поручением, как необоснованно удержанная, рублей			Подлежит перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовые санкции по кодам нарушений 7 9.1 и 9.4 в размере, рублей.	Сумма, подлежащая возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования (сумма уменьшения финансового обеспечения), с учётом раннее примененных финансовых санкций при проведении контрольно-экспертных мероприятий страховой медицинской организацией
	всего, из них:	сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей	сумма штрафа, рублей		всего, из них:	сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей	сумма штрафа, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8

IV. Заверительная часть:

Специалист (специалисты), проводивший (проводившие) повторную медико-экономическую экспертизу:

____________ _______________________________________ "__" _______ 202_ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) (дата)

Эксперт (эксперты) качества медицинской помощи, проводивший (проводившие) повторную экспертизу качества медицинской помощи:

____________ _______________________________________ "__" _______ 202_ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) (дата)

и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи 8)

Руководитель (уполномоченное лицо) территориального фонда обязательного медицинского страхования:

____________ _______________________________________ "__" _______ 202_ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) (дата)

М.П. (при наличии)

Руководитель (уполномоченное лицо) страховой медицинской организации:

____________ _______________________________________ "__" _______ 202_ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) (дата)

М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:

____________ _______________________________________ "__" _______ 202_ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) (дата)

М.П. (при наличии)".

-------------------------------------------

*(1) Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 25, ст. 4814) (далее - Правила).

*(2) Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

*(3) Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

*(4) МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

*(5) Часть 71 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2020, N 50, ст. 8412).

*(6) Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

*(7) Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

*(8) МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

*(9) По кодам разделов 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" и 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445) от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).

*(10) Пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

*(11) Часть 71 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2020, N 50, ст. 8412).

*(12) Часть 71 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2020, N 50, ст. 8412).

*(13) Часть 71 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2020, N 50, ст. 8412).

*(14) Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

*(15) Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 марта 2021 г. N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный N 64757).

*(16) Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.

*(17) МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

*(18) Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

*(19) Подпункт 7 пункта 146 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный N 54643), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09 апреля 2020 г. N 299н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2020 г., регистрационный N 58074), от 25 сентября 2020 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный N 60369), от 10 февраля 2021 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2021 г., регистрационный N 62797), от 26 марта 2021 г. N 254н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2021 г., регистрационный N 63210), от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 3 сентября 2021 г. N 908н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 октября 2021 г., регистрационный N 65295), от 15 декабря 2021 г. N 1148н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 января 2022 г., регистрационный N 66968), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 13 декабря 2022 г. N 789н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2022 г., регистрационный N 71905).

*(20) Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).

*(21) Приложение N 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 октября 2022 г. N 703н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный N 71044).

*(22) 0 Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок контроля).