Понятие и принципы медицинской деятельности (З.В. Каменева, журнал "Законодательство и экономика", N 1, январь 2016 г.)

Понятие и принципы медицинской деятельности

З.В. Каменева,

заведующая кафедрой гражданского права

ФГБОУ ВО "Всероссийский государственный университет

юстиции (РПА Минюста России)",

кандидат юридических наук, доцент

Журнал "Законодательство и экономика", N 1, январь 2016 г.

Статья З.В. Каменевой посвящена определению понятия медицинской деятельности. В результате исследования помимо законодательно закрепленного принципа профессионализма автором выделены другие принципы, характеризующие медицинскую деятельность.

Правовое регулирование врачебной деятельности зародилось в глубокой древности. Уже законы Хаммурапи (1792-1750 гг. до н.э.) предусматривали ответственность врача за причинение вреда пациенту. Абу Али ибн Сина (Авиценна, 980 - 1037 гг.) следующим образом определял медицину: "Я утверждаю, что медицина - наука, познающая состояние тела человека, поскольку оно здорово или утратило здоровье, для того, чтобы сохранить здоровье или вернуть его, если оно утрачено...". За сотни лет определение медицины мало изменилось. Наиболее общим современным определением медицины является следующее: "Медицина - система научных знаний и практическая деятельность, направленная на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней".

И если прежде перед медициной ставились только три задачи (сохранение здоровья, лечение болезней, продление жизни), то в современной литературе указывается на пять основных направлений развития медицины: поддержание и сохранение состояния здоровья, коррекция нормальной и патологической жизнедеятельности, регуляция жизненных процессов, управление человеческой жизнедеятельностью и в известной мере ее конструирование.

С течением времени изменялись законы, но в любом цивилизованном обществе они продолжают предусматривать правовое регулирование медицинской деятельности и ответственность медиков за профессиональные правонарушения. Пункт 10 ст. 2 Федерального закона "Об охране здоровья граждан Российской Федерации" раскрывает содержание понятия "медицинская деятельность". Медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Рассмотрение медицинской деятельности предполагает и анализ ее принципов. В науке под принципами права обычно понимают основные идеи, исходные положения или ведущие начала процесса формирования, развития и функционирования права. Такие начала присущи как праву в целом, так и отдельным отраслям, институтам. Правовые принципы отражают существо содержания, социальную направленность и особенности правового регулирования. Они позволяют лучше понимать смысл правового регулирования рассматриваемых общественных отношений, правильно понимать и применять конкретные правовые нормы в правоприменительной практике.

Принципы права также учитываются при обнаружении пробелов в законодательстве. Это обстоятельство имеет особенно важное значение, так как по преимуществу дозволительный характер правового регулирования многих общественных отношений (исключая публичную сферу) предполагает возможность появления таких из них, которые прямо не урегулированы правовыми нормами. Их оформление, оценка и разрешение конфликтных ситуаций при отсутствии конкретной нормы или норм происходит на основе общих принципов права.

Принципы - это объективные свойства права, которые коренятся в его содержании. Принципы права оказывают как прямое воздействие на общественные отношения, подлежащие урегулированию, так и опосредованное, когда определяют применение конкретных норм, дополняя содержание их гипотез. Вместе с тем и сами принципы играют роль ориентиров в формировании и поступательном развитии права. Так, определенная правовая идея, пройдя тернистый путь развития, может трансформироваться в правовой принцип, а он, в свою очередь, претвориться в норму права, регулирующую определенную группу отношений. Принципы права нередко получают прямое закрепление в нормах действующего законодательства. После такого закрепления они становятся нормами-принципами.

Законодатель в определении медицинской деятельности выделяет только один принцип - профессионализм, который и выступает определяющим. Но анализ первого кодекса медицинской этики ("Клятвы Гиппократа") позволяет выделить такой дополнительный принцип медицинской деятельности, как добросовестность, который непосредственно подчеркивает внутреннее субъективное отношение лица к своим пациентам. Данный принцип показывает, что медицинская деятельность фактически регулируется и деонтологическим (морально-нравственными) нормами. И именно это позволяет отметить, что правовыми нормами можно урегулировать лишь отдельные вопросы медицинской деятельности в целях устранения возможных юридических конфликтов, врачебных ошибок и иных проблем, чтобы в конечном счете обеспечить защиту прав человека и гражданина.

Анализируя исторический опыт законодательного обеспечения медицинской деятельности в России, в качестве основополагающих принципов помимо указанных следует выделить следующие: самостоятельность, систематичность, рискованность, инновационность, законность осуществления медицинской деятельности, ответственность медицинских работников.

Принцип профессионализма. Медицинская деятельность представляет собой разновидность профессиональной деятельности, в результате которой возникают отношения, сторонами которых являются медицинская организация (медицинский работник) и пациент. В этих отношениях действия врача считаются действиями его работодателя (медицинской организации). Законом предъявляются повышенные требования к квалификации исполнителя, осуществляющего медицинскую деятельность. Организм человека как предмет медицинской деятельности и целевое воздействие на состояние здоровья как ее объект существенно отличают медицинскую деятельность в ряду иных видов профессиональной деятельности.

Согласно требованию к лицам (работникам), осуществляющим медицинскую деятельность, это должны быть высококвалифицированные специалисты, квалификация которых подтверждается дипломом о высшем (среднем) медицинском образовании и сертификатом специалиста (узкая специализация). Данные требования подтверждают, что медицинская деятельность имеет специальный характер. Статья 69 Закона об основах охраны здоровья граждан определяет: "Право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста. Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста осуществляется по окончании освоения им профессиональных образовательных программ медицинского образования и фармацевтического образования не реже одного раза в пять лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти".

Основные обязательные требования к врачу-специалисту установлены подпунктами "г" и "д" п. 4 и подпунктом "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291. В частности, это наличие высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности; наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием); повышение квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы (услуги), не реже одного раза в пять лет.

Следующим основополагающим принципом является принцип добросовестности в медицинской деятельности.

Добросовестно действует субъект, проявляющий степень заботливости и осмотрительности, какая от него требуется по характеру выполняемой деятельности при исполнении профессиональных обязанностей.

В пункте 8 Кодекса врачебной этики РФ, одобренного Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г., установлено, что врач должен добросовестно выполнять взятые на себя обязательства по отношению к учреждению, в котором он работает.

С древних времен в гражданском праве добросовестность рассматривается в качестве одного из пределов осуществления гражданских прав, соответственно поднимается вопрос о новом проявлении принципа добросовестности, действие которого касается как осуществления прав, так и исполнения обязанностей субъектами гражданского права.

В Концепции развития гражданского законодательства Российской Федерации, подготовленной на основании Указа Президента РФ от 18 июля 2008 г. N 1108 "О совершенствовании Гражданского кодекса Российской Федерации", отмечается, что "развитие экономики и становление гражданского общества требуют использовать все возможные меры и средства гражданского законодательства, чтобы обеспечить добросовестное и надлежащее осуществление гражданских прав и исполнение гражданских обязанностей". С этой целью в гражданское законодательство, а именно в статью 1 ГК РФ был введен принцип добросовестности в качестве одного из наиболее общих и важных принципов гражданского права. Этот принцип является одним из ведущих принципов гражданского законодательства всех стран мира, и не только гражданского, но и того, которое называется предпринимательским правом. В практике применения гражданского законодательства за рубежом суды неуклонно следуют этому принципу, принципу оценки поведения сторон с точки зрения их добросовестности по отношению друг к другу.

Основы медицинской этики, которые касаются отнюдь не только лечащих врачей, заложены при ее зарождении как отрасли знаний. Еще в Древней Греции система воспитания предусматривала сочетание умственного, нравственного, эстетического и физического. Знаменитый Гален в свое учение внес гуманистическое начало в медицину. Эпоха Возрождения ознаменовалась не только великими открытиями таких известных медиков, как Гарвей, Везалий, Левенгук, но и важными гуманистическими заветами, оказывавшими влияние на воспитание многих поколений врачей, великого реформатора медицины Парацельса, которому принадлежит известное каждому медику изречение: "Сила врача - в его сердце, величайшая основа лекарства - любовь...". Интересно, что современный взгляд на главное качество врача заложен в поговорке: "Самый ценный инструмент, которым располагает врач, находится на его плечах". Истина, по-видимому, в объединении душевной и интеллектуальной характеристики врача любой специальности.

Голландский врач Гульпиус на основе сложившегося в эпоху Возрождения гуманистического представления о враче предложил эмблему профессии - горящую свечу и девиз: "Светя другим, сгораю сам!". Это как нельзя лучше подчеркивало самопожертвование врача, который постоянно находится среди больных, потерпевших, страдающих, а иногда и умирающих людей.

Замечательный петербургский тюремный врач Ф.П. Гааз призывал коллег: "Спешите делать добро", - и всю жизнь сам оставался верен этой заповеди, оказывая помощь осужденным независимо от характера и степени их вины. В неоднократно приводимой цитате А.П. Чехова, начинающейся словами: "Профессия врача - это подвиг", надо бы обратить внимание на повторяющиеся требования к нравственным качествам: "Надо быть чистым нравственно, ибо профессия врача требует самоотверженности, чистоты души, чистоты помыслов".

В основе любви к своей профессии, помогающей преодолевать трудности, лежит способность к состраданию, сочувствию к любому человеку, понимание важности своей работы. Как отметил А. Моруа, "милосердие не является непременным украшением физика или химика, но оно обязательно для врача". В 1994 г. был принят Этический кодекс российского врача, нарушение которого, однако, не влечет для врача никаких последствий.

На основании изложенного можно сделать вывод, что добросовестность является важным элементом профессиональной этики медицинского работника, отражающим качественный характер его деятельности.

Принцип самостоятельности. Самостоятельность медика-профессионала обозначена в статье 70 Закона об охране здоровья граждан. В частности, лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 ст. 47 указанного закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Лечащий врач устанавливает диагноз, который должен основываться на всестороннем обследовании пациента и составляться с использованием медицинских терминов в медицинском заключении о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

Принцип систематичности. В соответствии со статьей 69 Закона об охране здоровья граждан право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.

Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста осуществляется по окончании освоения им профессиональных образовательных программ медицинского образования и фармацевтического образования не реже одного раза в пять лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Лица, имеющие медицинское или фармацевтическое образование, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности в соответствии с полученной специальностью после прохождения обучения по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации, профессиональная переподготовка) и прохождения аккредитации.

Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Следовательно, сам по себе диплом врача действителен всегда, поскольку это документ, подтверждающий полученное образование. Однако если не работать по специальности более пяти лет, к врачебной деятельности не допустят без соответствующего подтверждения.

Принцип рискованности. Риск профессиональной и гражданской ответственности перед пациентами является объектом исследования страховой теории, занимая место самостоятельного риска в ее классификационных системах. Относительно медицинской деятельности необходимо определить источник риска профессиональной деятельности. Этот источник описывает общая теория рисков. В соответствии с ней источниками всех рисков являются опасности. Под опасностью понимают "свойство среды (естественной, искусственной, социальной, деловой, правовой), окружающей рассматриваемый объект (человека, социальную систему), состоящее из возможности (при определенных условиях случайного или детерминированного характера) создания физических или иных негативных воздействий, способных привести к нежелательным последствиям для рассматриваемого объекта и (или) окружающей его среды".

Применительно к профессиональной медицинской деятельности опасность следует рассматривать как свойство социальной среды (медицинская деятельность), в центре которой находится либо человек, обладающий медицинской профессией, либо сама медицинская организация как юридическое лицо. Медицинская деятельность предполагает наличие и случайных, и детерминированных возможностей, реализуемых либо медперсоналом, либо медицинской организацией как юридическим лицом, которые могут приводить к нежелательным последствиям. Причем источником опасности в медицинской деятельности является именно человек, обладающий медицинской профессией. Опасности, служащие причиной рисков профессиональной деятельности, в зависимости от своего масштаба в соответствии с общей теорией рисков могут определяться как нано-, микро-, мезо-, макро- и мегаопасности. В первом случае речь идет об опасностях для конкретного человека (врача или представителя медперсонала). Микроопасности - это опасности, формируемые на уровне конкретной медицинской организации. Мезоопасности может продуцировать конкретная отрасль экономики или сферы бизнеса. В нашем случае - это отрасль здравоохранения в целом. Макроопасности - это опасности, являющиеся следствием политики государства, которые так или иначе сказываются на положении дел и развитии сферы национального производства медицинских услуг. Наконец, мегаопасности - это область опасностей, которые проявляются в глобальном плане и могут возникать одновременно для целого ряда государств.

Принцип инновационности. Превращение России в высокоразвитую мировую державу невозможно без кардинального улучшения здоровья ее граждан. Недаром Д.А. Медведев в своем Послании Федеральному Собранию РФ в 2009 г. определил пять приоритетных направлений инновационного развития экономики России, в числе которых наряду с энергоэффективностью и энергосбережением, ядерными, космическими и информационными технологиями названы медицинские технологии.

Перспективы дальнейшего развития сферы здравоохранения неразрывно связаны с инновационными и модернизационными процессами, призванными обеспечить доступность медицинской помощи, достижение максимальной результативности и повышения качества оказываемых медицинских услуг на основе перспективных достижений медицинской науки и их практической реализации в деятельности учреждений здравоохранения. Создание и использование инноваций в системе здравоохранения (в области как профилактики и лечения заболеваний, так и социально-экономического развития учреждений здравоохранения, их организационно-управленческой деятельности) особенно актуально в плане ориентации государственной политики в сфере здравоохранения на комплексный подход к охране здоровья населения, на расширение диапазона медицинских услуг и их принципиально качественное улучшение в целях увеличения продолжительности жизни граждан, укрепления их здоровья, повышения работоспособности, и, следовательно, улучшения качества трудовой деятельности.

Особую значимость приобретает создание системы инновационного управления, особенно в той ее части, которая связана с внедрением, освоением инноваций и коммерциализацией научных разработок.

Результативность инновационного развития учреждения здравоохранения будет обеспечиваться во многом использованием эффективных методов, механизмов и инструментов управления инновационной деятельности, формированием инновационной инфраструктуры и благоприятной институциональной среды в сфере здравоохранения.

Принцип законности осуществления медицинской деятельности. Особой характеристикой медицинской деятельности является разрешительный характер (лицензирование) медицинской деятельности, который связан с заботой государства о сохранении и укреплении здоровья населения. Данный признак медицинской деятельности заключается в особом допуске к деятельности через разрешение (лицензирование медицинской деятельности). Основанием для введения государством лицензирования определенных видов деятельности являются нормы Конституции РФ. Лицензирование медицинской деятельности возникает как необходимое условие существования рыночных отношений. Основной задачей введения лицензирования медицинской деятельности является обеспечение гарантированной государством медицинской помощи надлежащего качества и надлежащего объема. Кроме того, данную деятельность могут осуществлять все хозяйственные субъекты независимо от формы собственности. Требование иметь лицензию на предпринимательскую деятельность определенного вида является не ограничением правоспособности субъекта хозяйственной деятельности, а наделением его способностью реализовать право на осуществление определенной деятельности.

К основным принципам осуществления лицензирования относят защиту свобод, прав, законных интересов, нравственности и здоровья граждан, обеспечение обороны страны и безопасности государства. При этом к лицензируемым относятся виды деятельности, осуществление которых может повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, нравственности и здоровью граждан, обороне страны и безопасности государства, регулирование которых не может осуществляться иными методами, кроме лицензирования.

Статья 15 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан устанавливает, что "предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности. При несоответствии условий деятельности предприятий, учреждений и организаций государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения установленным стандартам лицензия и сертификат не выдаются". В соответствии с требованиями статей 8 и 9 Федерального закона "О защите прав потребителей", "если вид деятельности, осуществляемой исполнителем, подлежит лицензированию, потребителю должна быть предоставлена информация о номере лицензии, сроке ее действия, а также информация об органе, выдавшем эту лицензию". Непредоставление пациенту информации об отсутствии лицензии, но оказание ему вида медицинской помощи, подлежащего лицензированию, согласно указанному закону влечет возмещение всех убытков пациенту в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Принцип ответственности медицинских работников. Здоровье и жизнь граждан являются одним из основных элементов, защищаемых российской Конституцией (ст. 41). Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Ошибки медицинских работников могут привести к нарушению прав граждан на здоровье и жизнь. В связи с этим российское законодательство устанавливает ответственность медицинских работников за их неправомерные действия и (или) бездействие.

Согласно Закону об основах охраны здоровья граждан (ст. 98) медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Юридическая ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения включает в себя:

- материальную ответственность;

- дисциплинарную ответственность;

- административную ответственность;

- гражданско-правовую ответственность;

- уголовную ответственность.

Исходя из рассмотренных принципов, раскрывающих медицинскую деятельность, предлагается следующее ее определение: "Медицинская деятельность - деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, основанная на принципах профессионализма, добросовестности, самостоятельности, систематичности, рискованности, инновационности, законности осуществления медицинской деятельности и ответственности медицинских работников".

Библиография

Нормативные правовые акты

Гражданский кодекс РФ (часть первая от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ (в ред. 13 июля 2015 г.) // СЗ РФ. 1994. N 32. Ст. 3301.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в ред. от 25 июня 2012 г.) // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.

Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1183н "Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" // Российская газета. 2013. N 65.

Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 (в ред. от 15 апреля 2013 г.) "О лицензировании медицинской деятельности" // СЗ РФ. 2012. N 17. Ст. 1965.

Литература

Акопов В. О честности, нравственности, этике судебно-медицинского эксперта и особенностях его деятельности.

Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю., Тимошенкова Т.В. Правовая основа медицинской деятельности по оказанию качественной медицинской помощи // URL: http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?id=536&show=1&theme=4.

Болдинов В.М. Ответственность за причинение вреда источником повышенной опасности. - СПб.: Юридический центр Пресс, 2002.

Вердиян Г.В. Понятие добросовестности в системе принципов гражданского права и основных начал гражданского законодательства // Образование и право. 2011. N 9.

Вишняков Я.Д., Радаев Н.Н. Общая теория рисков: учеб. пособие. - М.: Академия, 2008.

Корольков А.А. Диалектика и теория медицины. - Л., 1979.

Мультановский М.П. История медицины. - М., 1967.

Мохов А.А. Основы медицинского права Российской федерации: учеб. пособие для магистров. - М.: Проспект, 2014.

Новикова Т.В. Понятие добросовестности в российском гражданском праве: дисс. ... канд. юрид. наук. - Краснодар, 2008.

Салыгина Е.С. Проблема правового регулирования результата медицинских услуг и ответственности за его недостижение // Медицинское право. 2012. N 6.

Ситдикова Л.Б. Правовые критерии оценки качества медицинских услуг // Медицинское право. 2010. N 4.

Смирнов В.Т., Собчак А.А. Общее учение о деликтных обязательствах в гражданском праве. - Л.: ЛГУ, 1983.

Щепин О.П., Царегородцев Г.И., Ерохин В.Г. Медицина и общество. - М., 1983.