Правовые аспекты оказания паллиативной помощи в России (В.В. Масляков, Н.Н. Портенко, В.А. Левина, И.В. Зепп, журнал "Медицинское право", N 6, ноябрь-декабрь 2015 г.)

Правовые аспекты оказания паллиативной помощи в России

В.В. Масляков,

доктор медицинских наук, профессор,

проректор по научной работе и связям

с общественностью НОУ ВПО "Саратовский

медицинский институт "РЕАВИЗ"

Н.Н. Портенко,

кандидат педагогических наук, доцент кафедры

гуманитарных наук НОУ ВПО "Саратовский

медицинский институт "РЕАВИЗ"

В.А. Левина,

кандидат педагогических наук, доцент, заведующая

кафедрой реабилитологии и сестринского дела

НОУ ВПО "Саратовский медицинский институт "РЕАВИЗ"

И.В. Зепп,

аспирант кафедры реабилитологии и сестринского дела

НОУ ВПО "Саратовский медицинский институт "РЕАВИЗ"

Журнал "Медицинское право", N 6, ноябрь-декабрь 2015 г., с. 22-26.

Проведен анализ правовых аспектов оказания паллиативной помощи в Российской Федерации. В результате установлено, что паллиативная помощь активно развивается, имеются правовые основы ведения таких пациентов, однако ряд правовых вопросов остаются нерешенными и требуют дальнейшего совершенствования; в первую очередь это связано с нормативами штатного обеспечения кабинетов, отделений и центров паллиативной помощи и созданием такой специальности, как врач по паллиативной медицинской помощи.

Современное законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, требует глубокой модернизации; в первую очередь это связано с тем, что Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 [1], которые являлись основным нормативным актом в области здравоохранения, в настоящий момент утратили свою силу и признаны недействующими. Необходимо отметить, что с момента принятия данного нормативного акта в стране произошли существенные изменения, это и условия функционирования государства, и система исполнительной власти, и организация медицинской помощи. Со временем определилась модернизация отрасли здравоохранения и смежных с ней отраслей, были разработаны целевые программы и определены приоритеты в сфере охраны здоровья граждан. Так, например, на сайте Минздравсоцразвития России опубликована Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г., которая анализирует общее состояние здравоохранения в стране, основные цели и задачи, а также способы его реализации. Предусматривается совершенствование действующего законодательства, а также издание новых нормативных актов.

Одним из систематизирующих законов в сфере здравоохранения стал Федеральный закон (ФЗ) от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [2] (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан, Закон). Необходимо подчеркнуть, что данный Закон далек от совершенства, это подтверждается тем, что проект данного Закона был наиболее обсуждаем в Госдуме, тогда в него были внесены более ста поправок, при этом он остался недоработанным, но тем не менее был подписан. Принятый Закон явился базовым документом для всей сферы здравоохранения в Российской Федерации. Цель Закона - показать изменения, произошедшие в организационных мероприятиях по оказанию медицинской помощи, как в здравоохранении, так и смежных отраслях, определить основные мероприятия в реформировании отрасли, произошедшие с момента принятия Основ законодательства в 1993 г. Так же как и Основы законодательства, Закон об основах охраны здоровья граждан сохраняет кодификационную нормативную систему, что является принципиальным при построении структуры общественных отношений в сфере здравоохранения. Поскольку кодификация Закона предполагает единство законодательного регулирования в сфере здравоохранения с уже действующими правовыми актами. Наряду с иными нормативными актами задачей Закона об основах охраны здоровья граждан является отражение новелл в правовом регулировании и создании эффективной системы здравоохранения в РФ. Среди нововведений появились направления, ранее не закрепленные в законодательстве РФ. К ним можно отнести суррогатное материнство, трансплантацию, введение критерия редких (орфанных) заболеваний. Одной из таких новелл является и законодательное закрепление специализированной помощи гражданам, к которой относится и паллиативная помощь.

В последние годы в Российской Федерации в рамках реализации Национального проекта "Здоровье" (2005 г.) наметилась тенденция к совершенствованию первичной и специализированной медицинской помощи, расширению спектра профилактических мероприятий с целью охраны здоровья граждан, формированию фундаментальной базы высокотехнологичной медицинской помощи на уровне мировых стандартов. Основные направления государственной политики РФ в области развития отечественной системы здравоохранения, представленные в Национальном проекте, призвана реализовать разрабатываемая отечественная Концепция развития здравоохранения до 2020 г. [3]

Юридическое понятие паллиативной помощи дается в ст. 36 Закона как "комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан" [2]. Развитие данной помощи направлено в первую очередь для инкурабельных больных с различными заболеваниями. Согласно заключению экспертов ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 10 млн. случаев впервые диагностированных онкологических заболеваний. По данным 2004 г., в Российской Федерации в структуре онкологической патологии злокачественные новообразования I-II стадии составляли 42,2%, III стадии - 25,4%, IV стадии - 23,6%, в 8,8% - стадия не была установлена, т.е. злокачественные новообразования III-IV стадии составляли около 49% в структуре онкологической патологии, что свидетельствует о возможности проведения только паллиативных лечебных мероприятий практически у половины контингента больных с онкологическими заболеваниями. Кроме абсолютного увеличения числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в последние годы отмечается также увеличение числа больных с хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития (последствия острого нарушения мозгового кровообращения, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии развития, хроническая печеночная недостаточность в терминальной стадии развития, перелом шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста, травмы позвоночника и др.) [7, 14].

Кроме того, в последние годы также активно обсуждается вопрос о необходимости открытия специализированных отделений паллиативной помощи и хосписов, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным больным в терминальной стадии заболевания [16]. Относительно ВИЧ-инфицированных применяется Положение об оказании паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией (утверждено приказом Минздравсоцразвития РФ от 17 сентября 2007 г. N 610 "О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией") [4].

Для дальнейшего развития нормы закона приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1343н был утвержден Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению [2]. Указываются формы данной помощи - амбулаторная и стационарная. Паллиативная помощь тесно связана с понятием хосписа, т.е. медицинского учреждения, которое специализируется на оказании помощи умирающим больным от онкологических заболеваний. Деятельность хосписа утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ от 3 декабря 2009 г. N 944н [5] (документ утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава России от 15.11.2012 N 915н, утвердившего Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология"). При этом возникает ряд организационных проблем; так, согласно проведенным исследованиям, развитие хосписной помощи инкурабельным больным в различных регионах Российской Федерации происходит крайне неравномерно, и кроме крупных городов Москвы и Санкт-Петербурга имеет место только в нескольких регионах (Ульяновская, Волгоградская, Нижегородская, Кировская, Псковская, Ярославская, Тульская, Кемеровская области и др.). В связи с ограниченным коечным фондом стационаров хосписов для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с прогрессирующими заболеваниями для российской системы здравоохранения представляется весьма актуальным развивать внебольничную паллиативную помощь [8, 17]. Согласно этическим принципам паллиативной медицины, деятельность медицинских работников хосписов и отделений паллиативной помощи должна быть направлена на уменьшение физических и психологических страданий умирающих больных посредством тщательного ухода за ними, купирования болевого синдрома и применения различных методов паллиативной терапии для улучшения качества жизни больных. Адекватный уход за инкурабельным больным, находящимся в терминальном состоянии, и психологическая поддержка со стороны медицинского персонала обеспечивают ему комфортное состояние, помогая сохранить самоуважение, что в конечном итоге повышает качество его жизни [6].

Несмотря на значимость нормы, хочется отметить, что российское законодательство выбрало наиболее упрощенный путь решения проблемы, определив, что комплекс медицинского вмешательства необходимо применять только к неизлечимо больному пациенту. Однако в последних докладах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) понятие "паллиативная помощь" обозначается как "подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасными для жизни заболеваниями, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, правильной оценке, лечению боли и других проблем - физических, психосоциальных и духовных" [15].

Цель паллиативной помощи - создание ощущения комфорта. Она нацелена на облегчение боли и иных симптомов, причиняющих страдания. Подтверждает ценность жизни, но помогает относиться к смерти как к неизбежному событию, при этом не стремится ни ускорить ее, ни отсрочить момент наступления. Паллиативная помощь подразумевает психологическую и моральную поддержку больному, она направлена на то, чтобы помочь ему максимально сохранить активную жизнь до последнего момента. Система поддержки для близких больного призвана помочь им справляться с трагической ситуацией, при необходимости - с применением психологического консультирования после смерти больного [12, 13]. Однако, согласно же российскому определению, данный вид помощи характеризуется как конвейер по оказанию услуг чисто технического характера. Так, в Законе ничего не говорится о родственниках больного, хотя именно на них возлагается ответственность как за облегчение страданий самого больного, так и их жизни, поскольку, ухаживая за больным родственником, его окружение постепенно отрывается от нормальной социальной жизни. Проведенные исследования показывают, что у окружения больного постепенно формируется хронический дистресс, что, в свою очередь, повышает и смертность у родственников онкологически больного примерно на 40% [11]. Уменьшить последствия такого стресса должна в том числе и паллиативная помощь.

Законодатель, давая более узкое понятие паллиативной помощи, исключает не только родственников больного, но и ограничивает круг лиц, кто нуждается в ее оказании. До недавнего времени считалось, что паллиативная помощь должна оказываться лишь тогда, когда оказать медицинскую помощь уже невозможно. И терапия какого-либо позитивного результата не дает [10]. Но в настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, изменилось отношение к паллиативной помощи. Согласно им паллиативная помощь включает в себя:

- обеспечивает облегчение боли и других симптомов, причиняющих страдания;

- утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу;

- не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти;

- включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам;

- предлагает систему поддержки, помогающую пациентам жить по возможности активно до наступления смерти;

- предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период тяжелой утраты;

- использует бригадный подход для удовлетворения потребностей пациентов, в том числе при необходимости в период тяжелой утраты;

- улучшает качество жизни и может также оказывать положительное влияние на течение болезни;

- применима на ранних стадиях болезни в сочетании с другими видами терапии, предназначаемыми для продления жизни, такими как химиотерапия или радиотерапия, и включает проведение исследований, необходимых для лучшего понимания и ведения причиняющих страдания клинических осложнений [9].

Рассматривая правовое обеспечение оказания специализированной медицинской помощи, необходимо обратиться и к субъектам данных отношений. Так, законодатель определил социально значимые слои населения, которым должна оказываться такая медицинская помощь, ее особый порядок. Но несмотря на то, что в ст. 43 Закона об основах охраны здоровья граждан установлены правовые основы оказания медицинской помощи населению, которые страдают заболеваниями, представляющими опасность для граждан, так называемыми социально значимыми заболеваниями, тем не менее Закон определяет лишь общие положения оказания медицинской помощи таким больным.

Хочется отметить и еще один факт: это отсутствие такой специальности, как врач по паллиативной медицинской помощи. Так, в соответствии с приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1343н рекомендованы нормативы штатного обеспечения кабинетов, отделений и центров паллиативной помощи. При этом там не упоминаются хосписы. Кроме того, среди врачебных специальностей, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 N 210н, нет такой, как врач по паллиативной медицинской помощи. Необходимо отметить, что указанный метод правового регулирования достаточно перспективен, но если брать специфику заболевания и его лечение, то должны быть урегулированы и отношения лиц, страдающих такими заболеваниями, с внешним миром; в подобных актах имеется много норм, дублирующих друг друга, но нет достаточной юридической основы.

Таким образом, проведенный анализ показывает, что современное законодательство значительно расширило понятие специализированной медицинской помощи, в том числе и паллиативной, что отразилось в правовых актах, определяющих порядок оказания такой помощи. Более того, паллиативная помощь в РФ активно развивается, является востребованной. При этом имеется множество проблем, требующих юридических решений. Так, необходимо дать более четкое определение понятия "паллиативная помощь", кроме того, для оказания специализированной медицинской помощи необходима финансовая поддержка, обеспечивающаяся посредством Программы государственных гарантий по бесплатному предоставлению гражданам медицинской помощи. То есть необходимо соотношение юридических норм с экономическими гарантиями, что в настоящее время не всегда имеет место. Не определены нормативы штатного обеспечения кабинетов, отделений и центров паллиативной помощи и создание такой специальности, как врач по паллиативной медицинской помощи.

Литература

1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318 (утратили юридическую силу).

2. ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.

3. Концепция развития здравоохранения до 2020 г. // Федеральный портал. http://www.protown.ru/.

4. Приказ Минздравсоцразвития РФ "О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией" от 17 сентября 2007 г. N 610 // Российская газета. 2007. N 241.

5. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 3 декабря 2009 г. N 944н // Документ утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава России от 15.11.2012 N 915н, утвердившего Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология".

6. Косенок В.К., Педдер В.В., Мироненко В.Н. и др. Новые подходы в паллиативном лечении больных злокачественными новообразованиями / В.К. Косенок, В.В. Педдер, В.Н. Мироненко и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2008. N 2. С. 5-11.

7. Лебедев П.В. Современные тенденции распространения и медико-социальная значимость ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае: дис ... канд. мед. наук / П.В. Лебедев. Краснодар, 2008. 152 с.

8. Модников О.П. Введение в паллиативную медицину: учебно-методическое пособие / О.П. Модников, М.Г. Шарафутдинов, Н.Е. Емельянцев и др. Ульяновск: УлГУ, 2004. 48 с.

9. Официальный сайт Всемирной организации здравоохранения. URL: http://www.who.int/cancer/palliative/ru/.

10. Пеклина Г.П., Висловух А.В. Роль фармакологии в оказании паллиативной помощи / Г.П. Пеклина, А.В. Висловух // Медичне право: проблеми допомоги та медико-соцiального обслуговувания населения: Матерiали IV з медичного права (III з медичного права): "Медичне право: проблеми допомоги та медико-соцiального обслуговувания населения" (22-24 квiтня 2010 р., м. Львiв) / Упор. к.ю.н., доц. I.Я. Сенюта, Х.Я. Терешко. Львiв, 2010. С. 186.

11. Романовский Г.Б. Правовые основы паллиативной медицинской помощи / Г.Б. Романовский // Главный врач: хозяйство и право. 2013. N 3. С. 33.

12. Убедительные факты. Паллиативная помощь. ВОЗ. 2005. С. 14. Официальный сайт Всемирной организации здравоохранения: http://www.eapcspeaksrussian.eu/LinkClick.aspx?fileticket=IPrydphL-2k%3d& tabid=1480&mid=2761 (дата обращения: 27.03.2014).

13. Хетагурова А.К., Касимовская H.A. Социально-демографические и психологические факторы, влияющие на уход из профессии медицинских сестер на современном этапе / А.К. Хетагурова, H.A. Касимовская // Экономика здравоохранения. 2007. N 2-3 (112). С. 25-29.

14. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Б.Н. Ковалев и др.// Российский онкологический журнал. 2006. N 1. С. 5-12.

15. Что такое паллиативная помощь. URL: http://udoktora.net/chto-takoe-palliativnaya-pomoshh-79317.

16. Шахгильдян В.И. Принципы организации паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ / В.И. Шахгильдян // Медицина и качество жизни. 2009. N 1. С. 58.

17. Эккерт Н.В. Научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук // Н.В. Эккерт. М., 2010. 35 с.