Приложение N 1
к Порядку организации работы по направлению
больных из учреждений, находящихся в ведении
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации и Российской академии
медицинских наук, оказывающих специализированную,
в том числе высокотехнологичную, медицинскую
помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения,
находящиеся в ведении Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
Карточка пациента
Наименование УЗ _____________________________________________________
N п/п |
Параметры |
|
1 |
Фамилия* |
|
2 |
Имя* |
|
3 |
Отчество |
|
4 |
Документ, удостоверяющий личность |
|
|
|
Код вида документа* |
|
|
Серия документа* |
|
|
Номер документа* |
|
|
Кем выдан |
|
|
Когда выдан |
5 |
СНИЛС |
|
6 |
Страховой полис ОМС: |
|
|
|
Наименование страховой компании |
|
|
Серия полиса |
|
|
Номер полиса |
7 |
Адресная информация: |
|
|
|
Почтовый индекс |
|
|
Субъект Российской Федерации* |
|
|
Район |
|
|
Населенный пункт* |
|
|
Улица* |
|
|
Дом* |
|
|
Корпус* |
|
|
Строение* |
|
|
Квартира* |
8 |
Пол* |
|
9 |
Дата рождения* |
|
10 |
Дата регистрации пациента в Системе* |
|
11 |
Социальная группа |
______________________________
* - поля обязательные к заполнению