- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 марта 2009 г. N 138н "О порядке организации работы по распределению путевок и направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России"
- Приложение. Порядок организации работы по направлению больных из учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии медицинских наук, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития РФ
- Приложение N 2. Заявка учреждения здравоохранения на санаторно-курортное лечение больного
Приложение N 2. Заявка учреждения здравоохранения на санаторно-курортное лечение больного
Приложение N 2
к Порядку организации работы по направлению
больных из учреждений, находящихся в ведении
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации и Российской академии
медицинских наук, оказывающих специализированную,
в том числе высокотехнологичную, медицинскую
помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения,
находящиеся в ведении Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
Заявка учреждения здравоохранения на санаторно-курортное лечение больного
|
N п/п |
Параметры |
|
|
1 |
Номер заявки |
|
|
2 |
Дата создания заявки |
|
|
3 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) больного |
|
|
4 |
Данные документа, удостоверяющего личность |
|
|
5 |
Наименование УЗ, направившего больного на санаторно-курортное лечение |
|
|
6 |
Должностное лицо, принявшее решение о направлении на санаторно-курортное лечение |
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
|
Должность |
|
|
|
Контактный телефон |
|
|
|
Электронная почта |
|
7 |
СКУ |
|
|
|
|
Наименование |
|
|
|
Дата заезда |
|
|
|
Количество дней |
|
|
|
Профиль |
|
|
|
Показания и противопоказания |
|
8 |
Дата рассмотрения заявки - дата принятия решения |
|
|
9 |
Результат рассмотрения заявки |
|
|
|
|
Положительный |
|
|
|
Отрицательный (с указанием причины отказа) |
|
10 |
Должностное лицо, принявшее решение по заявке |
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
|
Должность |
|
|
|
Контактный телефон |
|
|
|
Электронная почта |
Открыть документ в системе ГАРАНТ