Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Карточка пациента

Приложение N 1

к Порядку организации работы по направлению

больных из учреждений, находящихся в ведении

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации и Российской академии

медицинских наук, оказывающих специализированную,

в том числе высокотехнологичную, медицинскую

помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения,

находящиеся в ведении Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

 

Карточка пациента

 

Наименование УЗ _____________________________________________________

 

N п/п

Параметры

1

Фамилия*

2

Имя*

3

Отчество

4

Документ, удостоверяющий личность

 

 

Код вида документа*

 

 

Серия документа*

 

 

Номер документа*

 

 

Кем выдан

 

 

Когда выдан

5

СНИЛС

6

Страховой полис ОМС:

 

 

Наименование страховой компании

 

 

Серия полиса

 

 

Номер полиса

7

Адресная информация:

 

 

Почтовый индекс

 

 

Субъект Российской Федерации*

 

 

Район

 

 

Населенный пункт*

 

 

Улица*

 

 

Дом*

 

 

Корпус*

 

 

Строение*

 

 

Квартира*

8

Пол*

9

Дата рождения*

10

Дата регистрации пациента в Системе*

11

Социальная группа

 

______________________________

* - поля обязательные к заполнению