О некоторых методологических аспектах и принципах управления качеством в здравоохранении (М.А. Татарников, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 2, февраль 2014 г.)

О некоторых методологических аспектах и принципах управления качеством в здравоохранении

Создание эффективной системы управления качеством в здравоохранении является первоочередной и важнейшей задачей отраслевого менеджмента. Ее целью является повышение качества и доступности медицинской помощи на основе эффективного использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов. Качество и эффективность - вот ключевые слова успешной модернизации системы российского здравоохранения.

Менеджмент качества является важнейшей составной частью единой системы управления медицинскими учреждениями и здравоохранением в целом и тесно связан с другими аспектами отраслевого менеджмента (планирование и организация здравоохранения, управление персоналом, финансами, материальными ресурсами, информацией и т.д.).

Менеджмент качества медицинской помощи (КМП) как прикладная научно-практическая дисциплина включает в себя общую теорию менеджмента качества, накопленные эмпирические данные, методы исследования и практику использования разработанных управленческих технологий. В его основе лежат количественные методы изучения, включая статистический анализ и математическое моделирование, системный, процессный и социально-психологический подходы.

В классическом определении "Управление - это процесс планирования, организации, мотивации и контроля, необходимый для того, чтобы сформулировать и достичь целей организации". Сюда еще обычно добавляют связующие процессы в виде коммуникаций и принятия решений как центрального звена теории управления. Указанные функции и связующие процессы являются неотъемлемыми составляющими и системы управления качеством.

В соответствии с ГОСТ ISO 9000-2011 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь" под менеджментом качества понимают скоординированную деятельность по руководству и управлению организацией применительно к качеству, включающую в себя разработку политики и целей в области качества, планирование качества, управление качеством, обеспечение качества и улучшение качества.

В основе менеджмента качества лежат повторяемость процессов и статистические методы контроля. Для управления КМП необходимо определить и структурировать основные (лечебно-диагностические) и вспомогательные процессы, их последовательность, взаимодействие и ресурсное обеспечение. На основе оценки результативности и эффективности процессов и их взаимодействия разрабатываются и осуществляются корректирующие действия, которые, в свою очередь, также подлежат оценке и совершенствованию.

Применение универсальных принципов и унифицированных методов и организационных технологий, а также единой терминологии, изложенных в международных стандартах менеджмента качества, позволяет медицинским организациям и их работникам находить общий язык для лучшего взаимопонимания и восприятия основополагающих идей управления качеством. Унифицированные подходы незаменимы при разработке и внедрении систем менеджмента качества и при обучении работников в области качества.

В настоящее время накоплен определенный опыт реализации программ по повышению КМП. Пришло понимание того, что обеспечение качества должно осуществляться на всех уровнях системы здравоохранения взаимосвязанными действиями по оптимизации использования ресурсов, внедрению современных управленческих, информационных и медицинских технологий, мониторированию получаемых результатов и постоянному совершенствованию процессов.

Разработка, внедрение и поддержание в рабочем состоянии системы менеджмента качества (СМК) в здравоохранении - сложный процесс, требующий затрат времени и ресурсов. Однако это того стоит, так как речь идет о сохранении жизней и здоровья людей и предотвращении немалых социально-экономических потерь из-за дефектов оказания медицинской помощи.

Проблема качества носит комплексный характер и, соответственно, решаться она должна системными методами. Без формирования системы управления как ключевого фактора обеспечения КМП даже наличие современной материально-технической базы, обученных кадров и достаточного финансирования не приведет к желаемым результатам.

Учитывая исключительную социально-экономическую значимость и актуальность проблемы качества, в 2003 году была утверждена отраслевая программа "Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы". Целью программы было создание государственной системы управления качеством в отрасли для решения задач укрепления здоровья населения. Для достижения указанной цели планировалось:

- разработать и внедрить единую стратегию непрерывного улучшения КМП, гармонизированную с международными стандартами качества;

- создать отраслевую службу управления качеством;

- развить системы стандартизации, лицензирования, сертификации, аккредитации и аттестации;

- обеспечить эффективное взаимодействие органов управления здравоохранением всех уровней, фондов ОМС, учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций, общественных и других организаций в целях непрерывного повышения КМП;

- перейти к использованию в здравоохранении технологий с доказанной эффективностью и безопасностью для пациентов с учетом экономической целесообразности их применения;

- разработать и внедрить систему мотивации деятельности по непрерывному повышению КМП.

Однако по ряду объективных и субъективных причин ожидаемые результаты реализации программы не были достигнуты. До сих пор фактически отсутствует или носит разрозненный характер система научно-методического, нормативно-правового и информационного обеспечения управления КМП. Качество медицинских услуг не стало приоритетным направлением деятельности органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений.

В настоящее время программа по управлению качеством в здравоохранении Российской Федерации отсутствует. Между тем актуальность и социально-экономическая значимость проблемы качества в медицине не вызывает сомнений. Мировые людские и экономические потери от низкого качества медицинских услуг, включая врачебные ошибки, огромны. Речь идет о миллионах погибших и сотнях миллиардов долларов ущерба. Но об этом предпочитают молчать. Ведь речь идет о профессиональной репутации и вполне осязаемых судебных исках. В результате - отсутствие объективных статистических данных по КМП, включая врачебные ошибки. А без обратной связи управление качеством невозможно по определению.

Данные о частоте побочных эффектов, связанных с оказанием медицинской помощи, в литературных источниках существенно различаются из-за отсутствия единых методов оценки и несовершенства статистического учета в этой области. Оценка людских и экономических потерь от неправильных действий медицинских работников в настоящее время носит, как правило, экспертный характер на основе выборочных исследований. Так, по данным Американской ассоциации врачей в США ежегодно по вине медработников умирают более 200 тысяч человек. Это приблизительная оценка, так как до настоящего времени не существует четкого определения и единой классификации "врачебных ошибок" и дефектов оказания медицинской помощи, а также общепринятой методики исследований в этой области. Тем не менее специалисты в сфере общественного здоровья утверждают, что врачебные ошибки и побочные эффекты, обусловленные медицинской деятельностью, являются третьей основной причиной смертности в США.

Цифру в 98 тысяч человек, ежегодно погибающих в США в результате медицинских ошибок, обнародовал Институт медицины США, специалисты которого провели исследование в данной области. По другим данным такое же количество людей умирает там только от неправильного назначения или побочных действий лекарств (не от болезней!). Сколько по этой причине погибает россиян, никто не знает, так как такого учета не ведется.

Материалы о медицинских ошибках и их последствиях регулярно публикуются в Британском медицинском журнале. В нем констатируется, что с повышением сложности и возможностей современной медицины невероятно возрос и уровень риска нанесения вреда пациентам. Результаты исследований в двух из самых высоко котирующихся в мире больницах показали, что при лечении 6,7% пациентов были совершены серьезные или потенциально серьезные ошибки в лекарственной терапии.

В среднем частота побочных эффектов в больницах Великобритании составила 2,2%. Побочные эффекты чаще возникают при оказании неотложной помощи и у пожилых людей. Мужчины страдают чаще, чем женщины.

В больницах Канады частота побочных эффектов составила около 8%. Среди умерших в стационаре в 1,6% случаев причиной смерти были осложнения, связанные с лечением.

Гарвардское исследование медицинской практики*(1) обнаружило, что 3,7% госпитализированных пациентов пострадали в результате самого лечения. При этом половина из этих случаев могла бы быть предотвращена, а 13,6% привели к летальному исходу. Если эти цифры экстраполировать на американское здравоохранение, то в целом ежегодно в результате медицинских ошибок, которые можно было предотвратить, умирают более 100 тысяч американцев.

В настоящее время в Европе проводятся исследования, которые говорят о том, что сходные проблемы имеют место и там. В 2000 году Британский медицинский журнал даже выпустил специальный номер, посвященный вопросам медицинского вреда и его предотвращения. Ежегодно число жертв медицинских ошибок превосходит общее число погибших и пострадавших в автомобильных и авиационных катастрофах, в результате самоубийств, падений с высоты, отравлений, а также утонувших. Но есть примеры сокращения числа таких ошибок и повышения качества медицинского обслуживания. Как пишет журнал, "здравый смысл говорит о том, что к здравоохранению следует применять системный подход, а не рассматривать его с точки зрения работы отдельных специалистов и их ошибок. Все исследования явно показывают необходимость изменения образа мышления у специалистов и менеджеров, занимающихся здравоохранением".

Ошибки при проведении медикаментозного лечения являются наиболее распространенными при оказании медицинской помощи. Согласно экспертным заключениям в странах с развитой фармацевтической промышленностью и высоким уровнем здравоохранения побочные реакции на лекарства возникают у 10-20% больных. В развивающихся странах этот показатель может доходить до 30-40%. Приблизительно у 15 из 1000 больных, получающих медикаментозное лечение, развиваются жизнеугрожающие осложнения, требующие проведения неотложных мероприятий. Наиболее часто подобные осложнения возникают при полипрагмазии, особенно у пожилых больных, поскольку при назначении большого числа медикаментов трудно учесть все возможные лекарственные взаимодействия.

Современные лекарственные препараты обладают мощной биологической активностью. Разница между максимально эффективной и токсической дозой бывает очень небольшой. В результате увеличивается число тяжелых осложнений фармакотерапии, в том числе со смертельными исходами. Отдельной проблемой является совместимость лекарственных средств и особенности индивидуальной фармакодинамики. От 3 до 5% всех поступлений больных в стационары вызваны побочными действиями лекарств. От этого умирает больных в десятки раз больше, чем от ошибок хирургов. По разным оценкам частота клинически значимых ошибок при назначении лекарств в США колеблется от 1,8 до 19,2 на 1000 назначений*(2). Совокупные экономические потери от неправильного назначения лекарственных средств и их побочных действий только в США составляют сотни миллиардов долларов.

Особое место среди потерь при оказании медицинской помощи занимают внутрибольничные инфекции (ВБИ). Их распространенность даже в развитых странах колеблется от 1 до 10% от числа госпитализированных. ВБИ являются одной из главных причин развития тяжелых осложнений при оказании стационарной медицинской помощи. Исследования показывают, что в США примерно 2,1 миллиона пациентов ежегодно инфицируются внутрибольничными инфекциями. Каждый год от 20 до 80 тысяч смертельных исходов являются результатом этих инфекций, что ставит внутрибольничные инфекции среди первых 10 основных причин смерти в США.

Ситуация с дефектами оказания медицинской помощи в Российской Федерации, по мнению ряда специалистов, еще хуже. По их данным, каждый третий диагноз ставится отечественными врачами неверно*(3). Соответственно назначается неправильное лечение. Неадекватное лечение часто назначается и при правильном диагнозе. Для сравнения, в США процент врачебных ошибок составляет 3-4%, в Великобритании - 5%, во Франции - 3%.

Таким образом, проблема низкого качества медицинской помощи существует и наносит огромный вред здоровью людей и немалый материальный и моральный ущерб. Эта проблема носит системный характер и начинает восприниматься обществом, государством, руководителями здравоохранения и профессиональным сообществом как крайне значимая задача, требующая своего комплексного решения.

В последнее время предпринимаются определенные шаги по повышению качества медицинского обслуживания и снижению количества медицинских ошибок. Одной из основных проблем в этом направлении является отсутствие достоверных статистических данных в области качества медицинской помощи, включая врачебные ошибки, осложнения лекарственной терапии, случаи ВБИ и травмирования больных в лечебных учреждениях. Причем это проблема не только российского здравоохранения. Исследования, проведенные в США, свидетельствуют о том, что предоставляемые медицинскими учреждениями отчеты включают только половину медицинских случаев с негативными последствиями и совсем не обязательно, что это самые худшие варианты. Повторим, что эффективное управление качеством медицинской помощи невозможно без налаженной обратной связи.

Эффективное управление качеством основано на международных стандартах менеджмента качества, уже доказавших свою эффективность на практике. В настоящее время в Российской Федерации действуют ГОСТы в области управления качеством, идентичные международным стандартам менеджмента качества:

1) ГОСТ ISO 9000-2011 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь" (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 22.12.2011 N 1574-ст);

2) ГОСТ ISO 9001-2011 "Системы менеджмента качества. Требования" (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 22.12.2011 N 1575-ст);

3) ГОСТ Р ИСО 9004-2010 "Менеджмент для достижения устойчивого успеха организации. Подход на основе менеджмента качества" (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 23.11.2010 N 501-ст);

4) ГОСТ Р ИСО/ТО 10013-2007 "Руководство по документированию системы менеджмента качества" (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.10.2007 N 282-ст);

5) ГОСТ Р ИСО 19011-2012 "Руководящие указания по аудиту систем менеджмента качества" (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 19.07.2012 N 196-ст).

Принципы и методы менеджмента качества, представленные в вышеуказанных стандартах, носят универсальный характер и полностью применимы в управлении качеством в медицинских организациях. Конкретно для здравоохранения разработан ГОСТ Р 53092-2008 "Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения" (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18.12.2008 N 495-ст).

Особое внимание при внедрении систем менеджмента качества в медицинских организациях необходимо уделять социально-психологическим методам управления, являющимся неотъемлемой частью менеджмента качества. Новые идеи и подходы почти всегда встречают противодействие. Внедрение системы управления качеством в учреждениях здравоохранения не исключение. Люди в силу своих психологических особенностей стремятся к стабильности и экономии своих когнитивных ресурсов. Они не хотят испытывать чувство неопределенности и желают пользоваться своими наработанными установками и трудовыми навыками. Резкое изменение установочной системы человека может привести к стрессу, конфликтам, снижению эффективности и качества труда. Использование принципов и инструментов социальной и когнитивной психологии в практической деятельности руководителей органов управления и учреждений здравоохранения позволяет более эффективно решать эти проблемы.

Российское здравоохранение находится в самом начале пути по созданию системы управления качеством. По мнению автора, менеджмент КМП должен стать гораздо большим, чем просто набором управленческих технологий и нормативно-правовых документов. Потребность в обеспечении высокого КМП должна стать образом мышления каждого руководителя учреждения здравоохранения и медицинского работника.

Принципы менеджмента качества

В настоящее время существуют достаточно разработанная общая теория и практика использования принципов и методов менеджмента качества во многих сферах деятельности. Не является исключением и здравоохранение. Вместе с тем при внедрении систем управления качеством в медицинских учреждениях необходимо учитывать отраслевые особенности. Прежде всего, это методологические и организационные проблемы количественной оценки общественного здоровья и здоровья индивидуума, деятельности медицинских организаций и системы здравоохранения в целом. Отсутствие четких критериев оценки результатов деятельности затрудняет их количественное измерение, лежащее в основе статистических методов контроля, и формирование обратной связи в системе управления.

КМП как таковое не является единственным объектом изучения и управления для специалистов по качеству в здравоохранении. Сегодня их внимание привлекают все функции и связующие процессы управления и практически все (при выделении приоритетных) аспекты лечебно-диагностического процесса (информационное, материально-техническое и лекарственное обеспечение, профессиональная подготовка и мотивация персонала, системный и процессный подходы к планированию, организации и контролю медицинской деятельности).

Все аспекты и процессы оказания медицинской помощи нужно рассматривать во взаимосвязи как единую систему. Даже достаточное финансирование, хорошее материально-техническое и лекарственное обеспечение, высококвалифицированные кадры без использования системного и процессного подхода в управлении не смогут решить проблему низкого КМП. Не случайно в ГОСТ ISO 9000-2011 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь" записано, что выявление, понимание и менеджмент взаимосвязанных процессов как системы содействуют повышению результативности и эффективности организации при достижении ее целей. Проблема низкого КМП заключается, прежде всего, в неэффективном управлении. Недаром специалисты в области менеджмента качества считают, что за 85-95% проблем качества отвечает система менеджмента, и только за остальные 5-15% - непосредственные исполнители.

В ГОСТ ISO 9000-2011 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь" представлены восемь принципов менеджмента качества (табл. 1). Указанные принципы носят универсальный характер и полностью применимы в управлении качеством медицинской помощи. Более подробно о них будет рассказано в следующих статьях, посвященных вопросам менеджмента качества медицинской помощи.

Таблица 1

Основные принципы менеджмента качества

N	Принципы менеджмента качества	Сущность принципа
1.	Ориентация на потребителя	Организации зависят от своих потребителей и поэтому должны понимать их текущие и будущие потребности, выполнять их требования и стремиться превзойти их ожидания.
2.	Лидерство руководителя	Руководители обеспечивают единство цели и направления деятельности организации. Им следует создавать и поддерживать внутреннюю среду, в которой работники могут быть полностью вовлечены в решение задач организации.
3.	Вовлечение работников	Работники всех уровней составляют основу организации. Их полное вовлечение дает возможность организации с выгодой использовать их способности.
4.	Процессный подход	Желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом.
5.	Системный подход к менеджменту	Выявление, понимание и менеджмент взаимосвязанных процессов как системы содействуют результативности и эффективности организации при достижении ее целей.
6.	Постоянное улучшение	Постоянное улучшение деятельности организации в целом следует рассматривать как ее неизменную цель.
7.	Принятие решений, основанное на фактах	Эффективные решения основываются на анализе данных и информации.
8.	Взаимовыгодные отношения с поставщиками	Организация и ее поставщики взаимозависимы. Отношения взаимной выгоды повышают способность обеих сторон создавать ценности.

Требования к управлению качеством установлены ГОСТ ISO 9001-2011 "Системы менеджмента качества. Требования". Положения стандарта являются универсальными и могут применяться организациями во всех секторах экономики, включая здравоохранение, независимо от выпускаемой продукции или оказываемых услуг. Обращаем внимание, что указанный стандарт устанавливает требования только к системам менеджмента качества и не содержит требований к продукции (услугам). Требования к продукции (услугам) могут быть установлены потребителями и другими заинтересованными сторонами или самой организацией, исходя из предполагаемых запросов потребителей и (или) на основе действующих нормативно-правовых актов. Например, требования к медицинским услугам могут содержаться в стандартах и порядках оказания медицинской помощи, клинических протоколах, методических рекомендациях и т.д.

Определение качества медицинской помощи

В ГОСТ ISO 9000-2011 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь" приводится определение качества как совокупности свойств и характеристик продукции или услуги, которые придают им способность удовлетворять обусловленные или предполагаемые потребности. Другими словами, под качеством понимают степень соответствия совокупности свойств (характеристик) продукции (услуг) установленным или предполагаемым требованиям*(4). Как видно из определения, качество продукции (услуг) носит относительный характер в зависимости от конкретной ситуации и предъявляемых требований. Понятно, что требования к качеству источника электропитания для искусственной вентиляции легких более высокие, чем для проведения физиотерапевтических процедур. Таким образом, одна и та же продукция (услуга) в зависимости от предъявляемых требований может расцениваться как высокого или наоборот низкого качества.

В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

По определению Европейского регионального бюро ВОЗ "под качеством медицинской помощи понимается комплекс диагностической и лечебной помощи, которая приводит к оптимальным для здоровья конкретного пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами как возраст, заболевание, сопутствующее заболевание, реакция на выбранное лечение и т.д. с минимальным риском дополнительного травмирования или нетрудоспособности".

Основной целью менеджмента КМП является улучшение потребительских свойств и характеристик медицинских услуг на основе разработки, внедрения и постоянного совершенствования соответствующих систем управления и оптимального использования ресурсов. Таким образом, опираясь на постоянно развивающуюся теоретическую, эмпирическую и нормативно-правовую базу, менеджмент КМП решает практические задачи повышения доступности и качества медицинской помощи на основе повышения эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов отрасли.

Развитие теории и практики управления КМП неразрывно связано с развитием системы здравоохранения. Потребности общества, государства, отдельных социальных групп и индивидуумов в качественном и эффективном*(5) медицинском обслуживании, решении медико-демографических проблем, сохранении социальной стабильности, трудового и оборонного потенциала непосредственно влияют на содержание и направления развития отраслевого менеджмента качества. Особое влияние на понимание необходимости научной разработки проблем КМП оказало развитие экономических отношений в здравоохранении, включая введение системы ОМС. Именно ОМС дало толчок к изучению и попыткам практического решения проблем качества медицинского обслуживания, развитию соответствующей нормативно-правовой базы, формированию системы отраслевой стандартизации и экспертизы качества медпомощи, подняло вопросы защиты прав пациентов. Проведенная работа заслуживает всяческого одобрения, однако в настоящее время требуется переосмысление сделанного и переход на более высокий уровень в понимании роли менеджмента КМП в управлении здравоохранением.

Потребителям и другим заинтересованным сторонам необходимы медицинские услуги, характеристики которых удовлетворяли бы их потребности и ожидания. Эти потребности и ожидания, как уже сказано, отражаются в медицинских стандартах, протоколах, клинических рекомендациях, других нормативно-правовых документах и договорах на оказание медпомощи. Так как физическое лицо - потребитель медицинских услуг - не обладает должными знаниями в области медицины, формулирование нормативных требований к качеству медпомощи предоставлено профессиональным участникам системы медицинского обслуживания (органы управления здравоохранением, страховые медицинские организации, профессиональные сообщества, фонды ОМС и т.д.). Однако в любом случае приемлемость медицинских услуг должен устанавливать конечный потребитель.

Объектом управления КМП является вся система оказания медицинской помощи со всеми ее составляющими (кадрами, материально-техническим и лекарственным обеспечением, порядком финансирования, нормативно-правовым и информационным обеспечением, медицинскими и организационными технологиями и т.д.). В сферу интересов управления КМП в силу его системного характера входят также внешние социально-экономические и иные факторы, оказывающие влияние на общественное здоровье и организацию здравоохранения. Таким образом, объектом управления является не только КМП как таковое, но и вся система его обеспечения.

Объектом изучения является и сама система управления КМП, которая неразрывно связана с объектом управления, и состоит из комплекса взаимосвязанных частей, среди которых можно выделить традиционные функциональные подсистемы менеджмента: планирования, организации, мотивации, контроля, а также связующих процессов - принятия решений и коммуникаций. Сюда можно также отнести информационную и нормативно-правовую составляющие.

В задачи менеджмента качества входят формализация и систематизация теоретических и практических знаний и методов по всем аспектам процесса управления КМП. Ведь перед тем, как ответить на вопрос, как повысить КМП и разработать план конкретных мероприятий (что, как, когда и в какой последовательности нужно сделать), нужно разобраться, как работают механизмы обеспечения КМП. Таким образом, теория управления КМП должна не только описывать и объяснять суть процессов, определяющих КМП, но и давать конкретные практические рекомендации по их совершенствованию, прогнозировать возможные последствия влияния на качество различных внешних и внутренних факторов.

Методология менеджмента качества

Методология*(6) изучения КМП и обеспечивающих его процессов направлена, прежде всего, на решение практических задач совершенствования системы медицинского обслуживания. В основе менеджмента КМП как научно-практической дисциплины лежит научный метод познания, опирающийся на взаимосвязанные и дополняющие друг друга эмпирические и теоретические исследования.

Эмпирические исследования непосредственно изучают выбранный объект на основе наблюдения и (или) эксперимента. Объектом изучения является система менеджмента КМП вместе с объектом управления - медицинскими услугами и процессами, определяющими их качество.

В основе методологии эмпирических исследований КМП лежат количественные методы изучения с использованием информационных технологий и статистического анализа.

Теоретические исследования направлены на совершенствование структуры научно обоснованных знаний в выбранной области, совершенствование понятийного аппарата, установление на основе эмпирических данных и теоретических изысканий новых взаимосвязей и закономерностей. Целью теоретических исследований в области менеджмента качества в здравоохранении является совершенствование теории*(7) и практики управления КМП, а непосредственной задачей - разработка и внедрение новых эффективных управленческих технологий в области качества.

Хорошо сформулированная и структурированная теория помогает сформировать в сознании человека ментальную схему (установку), способствующую лучшему восприятию новых подходов и более эффективному применению на практике принципов и методов менеджмента качества. Таким образом, хорошо проработанная теория имеет и сугубо практическое значение.

Научное сообщество предъявляет определенные требования к форме и содержанию научных теорий, разработав критерии их оценок. По общепринятому мнению теория должна:

1) содержать четко определенные, логически взаимосвязанные и поддающиеся эмпирическому обоснованию концепции, быть открытой для проверки независимыми исследователями;

2) стимулировать новые идеи и исследования для дальнейшего научного поиска;

3) не иметь внутренних противоречий;

4) быть достаточно компактной в описании концептуальных основ, т.е. содержать только те концепции и положения, которые действительно необходимы для объяснения феномена (явления), попадающего в сферу данной теории;

5) обладать достаточной широтой охвата объясняемых феноменов;

6) иметь практическое значение, т.е. предлагать конкретные рекомендации и новые подходы к решению соответствующих проблем.

Все это применимо к теории менеджмента КМП. Учитывая, что не все медицинские работники в достаточной мере знакомы с принципами и инструментами менеджмента качества, особенно с его количественными методами изучения, основные теоретические положения должны быть изложены доступным для восприятия языком, быть четно структурированы и использовать однозначный и легко воспринимаемый понятийный аппарат.

Менеджмент КМП как научно-практическая дисциплина имеет свои взаимосвязанные и дополняющие друг друга методы исследования. Основными из них являются:

1. статистический метод, в т.ч. метод корреляции (установление причинно-следственной связи и количественное выражение этой связи), факторный анализ и др.;

2. экспериментальный метод;

3. метод наблюдения;

4. метод моделирования;

5. системный анализ;

6. медико-экономический анализ;

7. социологический метод;

8. социально-психологический метод;

9. экспертный метод.

Первым шагом в разработке методологии отраслевого менеджмента качества является объективное описание (качественное и количественное) управленческих, лечебно-диагностических и вспомогательных процессов и их результатов. Поэтому первоочередной задачей является сбор соответствующей информации, ее структуризация в виде баз данных (БД) и системный анализ. Однако получение данных в области качества в здравоохранении является нелегкой организационной и методологической задачей. В настоящее время отсутствует статистический учет в области КМП практически по всем направлениям ее оценки. В связи с этим можно выделить три первоочередные задачи по информационному обеспечению отраслевой системы менеджмента качества:

1. разработка методологии формирования и учета показателей КМП;

2. разработка инструментария статистического наблюдения за КМП;

3. формирование и сопровождение БД по вопросам КМП, включая аспекты, не вошедшие в официальное статистическое наблюдение. В указанную информационную базу целесообразно включение данных о побочных действиях и совместимости лекарственных средств, врачебных ошибках и т.д.

Методологической основой менеджмента качества являются системный и процессный подходы. В соответствии с процессным подходом любая деятельность, использующая ресурсы и управляемая в целях преобразования входов в выходы, может рассматриваться как процесс. Качество определяется многими факторами, поэтому необходимо определить и управлять многочисленными взаимосвязанными процессами. Напомним, что в основе менеджмента качества лежит повторяемость процессов. На основе анализа данных разрабатываются корректирующие и предупреждающие действия для повторяемых процессов по устранению причин имеющихся проблем и предупреждению их повторного возникновения. Процесс улучшения повторяется применительно к оставшимся нерешенным проблемам и дальнейшему совершенствованию процессов.

М.А. Татарников,

заведующий отделом НИИ общественного здоровья

и управления здравоохранением и кафедрой управления

здравоохранением и лекарственного менеджмента

Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 2, февраль 2014 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) В ходе исследования было проанализировано более 30 тысяч историй болезни по штату Нью-Йорк.

*(2) Анализ ошибок при проведении лекарственной терапии в США показал, что наиболее часто дефект заключается в неправильном назначении медикаментов (39-40%), реже - в прописи (11-12%), неверном приготовлении (11-14%) и в неправильном использовании назначенных лекарств (26-38%).

*(3) Подобные оценки, как правило, основываются на выборочных исследованиях и экспертных заключениях. Автор из-за отсутствия полной информации о методике их проведения с осторожностью относится к их точному количественному выражению. Однако несомненно, что качество диагностики и лечения в целом по Российской Федерации остается на крайне низком уровне.

*(4) Требование - осознанная потребность или ожидание удовлетворения потребности, которое установлено, обычно предполагается или является обязательным. Слова "обычно предполагается" означают, что это общепринятая практика организации, ее потребителей и других заинтересованных сторон. Установленным является требование, определенное нормативно-правовым актом. Для обозначения конкретного вида требования могут применяться определяющие слова, например, такие как требование к продукции (услугам), требование к системе качества, требование потребителя.

*(5) Под эффективностью понимается степень достижения поставленных задач с учетом затрат на их выполнение, т.е. эффективность - это производная функция от достигнутых результатов и затрат на их достижение. Обращаем внимание, что в здравоохранении зависимость результатов деятельности от затрат редко бывает линейной.

*(6) Методология - научно-практическая дисциплина (область знания), изучающая и разрабатывающая принципы, процедуры, методы и средства исследовательской деятельности в выбранной области и нацеленная на решение задач повышения ее результативности и эффективности.

*(7) Под теорией понимается система взаимосвязанных научно обоснованных идей, знаний, принципов, разработанных на основе непротиворечивых фактов и логических построений, методов исследования и системного анализа, направленная на объяснение и прогнозирование процессов и явлений в выбранной области.