Вопрос: Мы часто слышим, что врач не обязан в своей деятельности неукоснительно следовать стандартам медицинской помощи, тем не менее, страховые организации штрафуют нас в соответствии с п. 3.2 (Приложение 8 к Приказу ФФОМС N 230) при не полном выполнении стандарта. Имеют ли они на это право? ("Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2013 г.)

Мы часто слышим, что врач не обязан в своей деятельности неукоснительно следовать стандартам медицинской помощи, тем не менее, страховые организации штрафуют нас в соответствии с п. 3.2 (Приложение 8 к Приказу ФФОМС N 230) при не полном выполнении стандарта. Имеют ли они на это право?

Штрафам посвящен Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Пункт 3.2. Приложения 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" предусматривает следующее основание для применения штрафных санкций: "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи".

Обращаем внимание на фразу "необходимых пациенту". Дело в том, что не все входящие в стандарт лекарственные препараты, исследования и т.д. могут быть необходимы данному конкретному пациенту. Таким образом, если врач не назначил какой-то из лекарственных препаратов, входящих в стандарт медицинской помощи, то страховая медицинская организация может штрафовать не за сам факт неназначения данного препарата, а лишь доказав, что этот препарат был необходим данному пациенту.

Действительно, врач не обязан неукоснительно следовать стандартам. Это, в частности, подтверждается Информационным письмом Минздравсоцразвития России от 24 ноября 2011 г. N 14-3/10/2-11668, в котором отмечается: "Решение о назначении того или иного вмешательства, диагностических исследований, лекарственных препаратов, указанных в стандарте медицинской помощи, принимается лечащим врачом с учетом состояния больного, течения заболевания, фиксируется в первичной медицинской документации (медицинской карте стационарного больного) и подтверждается наличием письменного согласия пациента".

Поэтому эксперты страховой медицинской организации должны доказать, что, не назначив что-либо из входящего в стандарт, врач не обеспечил качественное (надлежащее) оказание медицинской помощи. А что такое качество оказания медицинской помощи?

В Письме Минздрава России от 30 апреля 2013 г. N 13-2/10/2-3113 указывается, что частью 1 статьи 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" "качество оказанной медицинской помощи оценивается на основе изучения его характеристик: своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степени достижения запланированного результата". Это повторение положений пункта 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

То есть если лечение начато своевременно, запланированный результат достигнут, то страховая организация, по сути, должна будет доказать, что пациент выздоровел не благодаря, а вопреки деятельности врача. Согласитесь, сделать это будет не просто. Поэтому, если вы уверены в действиях своего врача, нужно смело оспаривать подобные попытки наложения штрафных санкций, при необходимости апеллируя к территориальному фонду ОМС или обращаясь в суд.

Ф.Н. Кадыров,

д.э.н.

1 сентября 2013 г.

"Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2013 г.