Внедрение порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология". Совершенствование структурной и кадровой политики онкологической службы (А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.С. Алексеева, П.Ю. Балашов, "Вестник Росздравнадзора", N 5, сентябрь-октябрь 2013 г.)

Внедрение порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология". Совершенствование структурной и кадровой политики онкологической службы

Удельный вес смертности от онкологических заболеваний в России стабильно занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. В 2012 г. впервые выявлено более 480 тыс. онкобольных, 289 тыс. больных умерло. На конец 2012 г. на учете в онкологических учреждениях России состояло около 3 млн. больных, т.е. 2,0% населения России. Медицинская помощь онкобольным осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", обязательными для исполнения, что предполагает взаимодействие медицинских организаций всех уровней. В статье также рассматриваются вопросы совершенствования структурной и кадровой политики онкологической службы страны.

Обеспокоенность и повышенное внимание к онкологии обусловлены устойчивой тенденцией роста онкологической заболеваемости во всем мире, которая и в обозримом будущем имеет тенденцию к нарастанию. Такая динамика объясняется рядом субъективных и объективных причин - старением населения, экологическими, экономическими и другими факторами.

В 2012 г. в РФ впервые выявлено более 480 тыс. онкобольных, 289 тыс. больных умерло. В 2011 г. удельный вес смертности от онкологических заболеваний составил 15,0% и занял второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, а показатель смертности составил 202,5 на 100 тыс. населения.

Более 40% впервые регистрируемых в России онкологических больных выявляются в III-IV стадиях заболевания, что обусловливает высокие показатели одногодичной летальности (26,1%), смертности, высокий процент инвалидизации больных (22% от общего числа инвалидов). Ежегодно в России более 185 тыс. больных впервые признаются инвалидами от онкологического заболевания.

В 2012 г. показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 367,9, прирост за 10-летний период - 18,0%, что в значительной мере обусловлено "постарением" населения, т.к. прирост стандартизованного показателя, исключающего влияние возраста, в 1,7 раза меньше (10,4%). Как положительное явление следует отметить, что при росте заболеваемости не наблюдается статистически значимого изменения "грубого" показателя смертности, а стандартизованный показатель смертности за 10-летний период упал на 8,3%.

Структура заболеваемости за этот период не претерпела значительных изменений.

У мужчин наиболее часто встречается рак легкого (18,5%), предстательной железы (12,1%), желудка (8,8%), ободочной кишки (5,9%). На долю этих видов злокачественных новообразований приходится более 45% случаев всех злокачественных новообразований.

У каждой 5-й женщины (20,7%) из впервые заболевших злокачественными новообразованиями выявлялся рак молочной железы. Причем 23% среди умерших от рака молочной железы женщин находились в трудоспособном возрасте, а 6% - в репродуктивном.

На конец 2012 г. на учете в онкологических учреждениях России состояло около 3 млн. больных, т.е. 2,0% населения России.

Статья 12 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.11 N 323-ФЗ (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) устанавливает приоритет профилактики в сфере охраны здоровья, в т.ч. путем предупреждения и раннего выявления социально значимых заболеваний.

Показатель активного выявления опухолей в целом неадекватен современным возможностям медицины. Однако в 2012 г. он возрос до 15,6%, при том что в 2000 г. был равен 9,6%, в 2005 г. - 11,8%.

Из 75 тыс. больных, выявленных активно в 2012 г., 73% имели I-II стадии заболевания, из них опухоли визуальных локализаций составили 46,6%. Вместе с тем наблюдается некоторое снижение этого показателя при опухолях губы, полости рта и легкого.

Эти цифры свидетельствуют о недостаточно эффективной профилактической работе, низкой онкологической настороженности врачей. Мы вправе рассчитывать на успешную реализацию приказов Минздрава России от 03.12.2012 N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" и от 06.12.2012 N 1011н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра", на более активную работу средств массовой информации по пропаганде здорового образа жизни, профилактике онкологических заболеваний.

Медицинская помощь в РФ оказывается и организуется в соответствии с порядками, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, на основе стандартов оказания медицинской помощи. Порядки и стандарты утверждаются Министерством здравоохранения РФ.

Первым порядком оказания медицинской помощи онкологическим больным был порядок, утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития РФ приказом от 03.12.09 N 944н. В связи с принятием Федерального закона N 323-ФЗ, конкретизировавшим виды медицинской помощи, ответственность различных служб, этапы оказания медицинской помощи и т.д., Министерством здравоохранения РФ был пересмотрен и Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "онкология" (приказ от 15.11.12 N 915н). Данный пересмотр соответствовал "дорожной карте" законодательных изменений в системе здравоохранения в соответствии со Стратегией-2020 - здравоохранение.

В соответствии с Федеральным законом N 323-ФЗ порядок предполагает взаимодействие медицинских работников всех уровней, начиная от первичного звена (врачей амбулаторно-поликлинических учреждений), первичных онкологических кабинетов (отделений), онкологических диспансеров (больниц) до федеральных онкологических центров. Таким образом, формируется маршрутизация больных от обращения до установления диагноза и лечения. Для каждого уровня определены свои задачи. На врачей первичного звена возлагаются:

1) первичная диагностика;

2) анализ данных диагностики и своевременное направление пациентов в диспансеры;

3) формирование групп риска по онкологическим заболеваниям;

4) формирование "онкологической настороженности" у пациентов;

5) тесное взаимодействие с первичными онкологическими кабинетами;

6) направление на долечивание;

7) пропаганда профилактических мероприятий.

Первичные онкологические кабинеты (отделения) осуществляют:

1) контроль и выполнение назначений врачей;

2) направление пациентов в онкологический центр на обследование и оказание специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, помощи;

3) диспансерное наблюдение больных с онкологическими заболеваниями, их учет;

4) лечебное сопровождение больных онкологическими заболеваниями;

5) эпидмониторинг.

Онкологические диспансеры, располагая необходимой материально-технической базой для диагностики и проведения специализированного лечения (в т.ч. высокотехнологического), реализуют следующее:

1) уточняющую диагностику в полном объеме;

2) комплексное и комбинированное лечение и диспансерное наблюдение;

3) контроль за выполнением стандартов лечения в первичном звене;

4) формирование ракового регистра;

5) контроль за проведением и результатами скрининга;

6) эпидмониторинг;

7) непрерывное обучение кадров.

На федеральные центры возлагается оказание высокотехнологичной медицинской помощи больным, а также:

1) разработка единых стандартов лечения;

2) разработка критериев эффективности оказания медицинской помощи в ЛПУ;

3) организация методической работы, мониторирующие функции, в т.ч. эффективности лечения;

4) разработка единых скрининговых программ;

5) эпидмониторинг;

6) формирование Федерального онкологического регистра (сбор информации со всех уровней);

7) подготовка кадров.

Национальной программой по онкологии в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" предусмотрены:

- обучение врачей общей практики основам клинической онкологии;

- проведение скрининговых обследований;

- организация работы смотровых кабинетов поликлиник в течение всего рабочего дня с ведением картотеки;

- укрепление районного звена онкологов;

- внедрение современных методов диагностики и лечения;

- информационное сопровождение выполнения мероприятий.

Как свидетельствует отечественный и зарубежный опыт, активный скрининг рака молочной железы, шейки матки, предстательной железы, колоректального рака позволяет выявить опухоли на ранних стадиях. Так, проведение маммографического скрининга в Москве позволило выявить рак молочной железы в 0,3% от числа обследованных, в т.ч. I-II стадии у 90%. А это значит, что пятилетняя выживаемость у этих больных будет более 90%. В рамках программы скрининга по выявлению рака предстательной железы установлена доброкачественная гиперплазия у 30% обследованных, рак - у 0,9% преимущественно в ранних стадиях. При цитологическом скрининге выявлена ранняя патология шейки матки у 23,7%.

Подобные примеры хорошей организации активного выявления отмечаются в Тюменской, Омской, Оренбургской, Пензенской, Ульяновской, Свердловской, Курганской областях, Пермском, Алтайском краях.

В Советском Союзе за период 1980-1992 гг. благодаря активной работе по созданию централизованных цитологических лабораторий, эффективной работе смотровых кабинетов общий показатель заболеваемости раком шейки матки снизился почти на 40%, а за последние 10 лет вырос на 25%. Настораживает, что данный рост обусловлен заболеваемостью женщин репродуктивного возраста.

В настоящее время, по данным паспортов онкологических диспансеров, в России функционируют 4 398 смотровых кабинетов, из них только 864 (19,6%) работают в две смены.

Для раннего выявления злокачественных новообразований предстательной железы, колоректального рака и рака легкого в перечень основных медицинских услуг при проведении диспансеризации взрослого населения в график диспансеризации дополнительно включены исследования крови на онкомаркер ПСА (исследование будет проводиться у группы лиц с 45 до 70 лет 1 раз в 3 года), колоноскопия (будет проводиться 1 раз в 3 года). Для выявления рака легкого было бы целесообразно применять низкодозную спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки (у лиц от 40 до 70 лет 1 раз в 3 года в группах риска).

Распределение первичных обращений (на примере больных раком прямой кишки) свидетельствует о том, что с жалобами пациенты обращаются в первую очередь к участковым врачам, хирургам, в т.ч.:

- к участковым терапевтам - 52,3%;

- к хирургам - 41,7%;

- к другим специалистам - 6,0%.

Однако при этом:

- пальцевое исследование проводится только у 59% больных;

- только ректороманоскопией ограничено обследование 18% пациентов.

У 23% больных специальное обследование не проводится, несмотря на характерные жалобы!

Доля больных раком репродуктивных органов III-IV стадии в России в 2009 г. распределялась следующим образом: молочная железа - 36,1%, шейка матки - 37,9%, тело матки - 18,8%, яичники - 62,7%. Более 70% больных с запущенными (III-IV стадия) формами рака репродуктивных органов ранее (в течение 6 мес.) обращались к врачам различных специальностей (в т.ч. к акушерам-гинекологам).

Доля неправильных диагнозов после первого обращения к гинекологу при раке шейки матки - 37%, яичников - 50%, тела матки - 23%. Разница в результатах лечения в условиях гинекологической клиники и онкологического учреждения составляет 25-50% (в наибольшей степени разница проявляется при раке яичников вследствие неадекватного хирургического вмешательства и последующего ведения пациентки).

Среди причин запущенности злокачественных новообразований отмечаются:

1) несвоевременное обращение к врачу - более 50% больных обращаются через 6 мес. и более после появления первых симптомов, 22% - спустя 1 год;

2) большой интервал от первого обращения до выявления заболевания - в течение 2 нед. диагноз ставится 5,2% больных, от 6 мес. до 1 года - 28,3%, более 1 года - 32,5%.

Вызывает тревогу то, что отказы от лечения составили 3,3% от всех впервые выявленных больных, из них 42,0% с I-II стадией заболевания. Противопоказания к лечению составили 9,0% от всех впервые выявленных больных, из них 30,0% с I-II стадией заболевания.

На территории субъектов РФ, участвующих в Национальной онкологической программе, одногодичная летальность снизилась за 4 года в среднем на 10%.

О возрастающих возможностях повышения уровня оказания лечебно-диагностической помощи свидетельствует то, что во многих диспансерах широко оказывается высокотехнологичная медицинская помощь.

Окончательное обследование, постановка диагноза и лечение лиц со злокачественными новообразованиями должны являться уделом онкологической службы с учетом многофакторности, многоэтапности лечения и необходимости мониторинга. В соответствии с порядком оказания медицинской помощи при онкологических заболеваниях, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 03.12.2009 N 944н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным" и приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "онкология" (далее - приказ N 915н), специализированная медицинская помощь может оказываться также в лечебно-профилактических учреждениях всех форм собственности, имеющих лицензию на этот вид деятельности, и у сертифицированных специалистов. К сожалению, мы часто встречаемся с фактами выдачи территориальными лицензирующими органами необоснованных лицензий, что существенно влияет на уровень лечения и его результаты. Так, в ЗАО "Клиника Москворечье" (Москва) под видом шейной лимфодиссекции проведена биопсия лимфоузла, что обусловило неэффективность последующей радиойодтерапии. В ЗАО "Клиника доктора Парамонова" (Саратов) из-за неверного стадирования заболевания занижен объем оперативного лечения при раке яичников. И таких примеров можно привести немало.

В связи с этим возрастает роль и ответственность главных внештатных специалистов-онкологов по контролю за эффективностью и адекватностью диагностики и лечения в таких клиниках, обеспеченностью комбинированного и комплексного лечения больных. Все случаи ошибок должны подлежать разбору на онкологических комиссиях при департаментах здравоохранения. Должны строго соблюдаться лицензионные требования.

По данным территориальных раковых регистров, в частности по данным ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, эффективность лечения онкологических больных в специализированных учреждениях выше по сравнению с результатами хирургических стационаров общей лечебной сети. Например, пятилетняя выживаемость при раке пищевода выше на 35,6%, раке желудка - на 19,2%, ободочной кишки - на 34,6%, прямой кишки - на 37,0%. Поэтому должна быть сохранена концепция проведения уточняющей диагностики и лечения в специализированных онкологических учреждениях.

Важным для повышения качества диагностики и лечения больных со злокачественными заболеваниями является проблема дефицита кадров врачебного и среднего медицинского персонала в онкологической службе. Дефицит врачей-онкологов составляет 33,3%, радиологов и радиотерапевтов - 36,4%, анестезиологов-реаниматологов - 44,6%, патоморфологов - 63,8%, врачей УЗИ-диагностики - 46,5%, эндоскопистов - 48,3%, колопроктологов - 29,7%, урологов - 29,1%. Устранение дефицита кадров в онкологической службе повысит эффективность оказания медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями.

Вопросы повышения уровня подготовки врачей по онкологии как на этапе обучения в вузе, так и при последипломной подготовке обсуждаются не один год. Необходимо комплексное решение этих вопросов.

Для совершенствования кадровой политики онкологической службы требуется:

- создание и укрепление самостоятельных кафедр онкологии и радиотерапии с увеличением часов преподавания до 270 за счет сокращения преподавания онкологии на других кафедрах;

- расширение приема в клиническую ординатуру;

- внедрение системы распределения студентов, закончивших обучение в вузе на бюджетной основе;

- расширение сети медицинских училищ по подготовке среднего медицинского персонала.

Приказом Минздрава России N 915н определено внедрение системы медицинской и социальной реабилитации больных со злокачественными новообразованиями, включающей программы, основанные на современных технологиях хирургического, лучевого и лекарственного методов лечения.

Федеральным законом N 323-ФЗ определена одним из видов медицинской помощи паллиативная помощь. Около 2% онкологических больных от всех состоящих на диспансерном учете нуждаются в такой помощи. С учетом потребности в 1 койку на 100 умирающих пациентов общая потребность в койках для паллиативной помощи составляет около 3 тыс. коек. В настоящее время развернуто 1 299 коек. Приказом Минздрава России утвержден Порядок оказания паллиативной помощи.

С 2010 г. на сервере Минздрава России ведется объединенная база данных федерального регистра онкологических больных, представленная в Международном агентстве по изучению рака в Лионе (Франция). В настоящее время в базу регистра введена информация из 34 субъектов РФ. Ожидается приказ Минздрава России, регламентирующий порядок представления информации. Его проект находится на рассмотрении в Минздраве России.

Порядком оказания медицинской помощи при онкологических заболеваниях в соответствии с приказом N 915н рекомендуется структура онкологических диспансеров в зависимости от коечной мощности учреждений и уровня заболеваемости, штатные нормативы отделений и лабораторий, а также табель оснащения. Последний обозначен в приказе как "стандарт оснащения", что в ряде случаев (как это было в Забайкальском крае, Московской области, в Санкт-Петербурге и др.) приводит к рассмотрению в следственных органах соответствия онкоучреждения статусу онкодиспансера. При этом практически не учитывается структура и уровень заболеваемости на данной территории. Необходимо накопление дальнейшего опыта работы в соответствии с утвержденным порядком.

Для контроля выполнения задач, поставленных президентом России В.В. Путиным перед здравоохранением по разделу "онкология", Минздравом России определены индикаторы программы и их прогнозные значения:

- снизить показатель смертности от злокачественных новообразований с 201,1 на 100 тыс. населения в 2012 г. до 192,6 в 2018 г.;

- увеличить показатель выявления злокачественных новообразований в I-II стадии с 50,5 до 55,1%;

- снизить одногодичную летальность с 26,9 до 22,4%;

- увеличить удельный вес больных, состоящих на учете 5 лет и более с 51,6 до 53,6%.

Наша задача - достичь ожидаемых результатов. При этом слова В.В. Путина о том, что мерилом уровня оказания медицинской помощи должно стать обеспечение гражданам их прав в рамках гарантий, предоставляемых государством, и число вылеченных больных звучат напутствием к достижению поставленной задачи.

А.Д. Каприн,

чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф., директор

В.В. Старинский,

д.м.н., проф., замдиректора по научной работе

Г.С. Алексеева,

д.м.н., замдиректора по лечебной части

П.Ю. Балашов,

замдиректора по административно-хозяйственным

и техническим вопросам,

ФГБУ "Московский научно-исследовательский

онкологический институт им. П.А. Герцена"

Министерства здравоохранения РФ

"Вестник Росздравнадзора", N 5, сентябрь-октябрь 2013 г.