Динамика профессионального самочувствия и оценка профессиональной защищенности врачей на амбулаторно-поликлиническом приеме (В.И. Сабанов, Е.Г. Попова, "Вестник Росздравнадзора", N 2, март-апрель 2013 г.)

Динамика профессионального самочувствия и оценка профессиональной защищенности врачей на амбулаторно-поликлиническом приеме

Представлены результаты анкетирования 246 врачей, сотрудников муниципальных поликлиник и частных медицинских центров, отражающие динамику их профессионального самочувствия. Оценивается профессиональная защищенность врачей на амбулаторно-поликлиническом приеме в условиях реформирования системы здравоохранения и существующей законодательной базы, регламентирующей профессиональную деятельность медицинских работников.

Практическая деятельность врача сопряжена с риском причинить вред здоровью пациента даже при надлежащем выполнении профессиональных функций и обязанностей.

И.В. Давыдовский определил понятие врачебной ошибки как добросовестное заблуждение врача, обусловленное либо несовершенством самой врачебной науки и ее методов, либо возникшее в результате атипичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности и медицинского невежества [1]. Такая точка зрения подразумевает возможность существования плюрализма мнений при обсуждении проблем, возникающих при оказании пациентам медицинских услуг, позволяет интерпретировать действия врача с позиции презумпции невиновности. По мнению Р. Ригельмана, трактовка понятия должна быть жестче и подразумевать нежелательные результаты в лечении больного, связанные с неведением или недомыслием врача по причине нехватки информации о пациенте и его болезни - эта формулировка заведомо указывает на виновность доктора [2]. Понятие "дефект медицинской помощи" подразумевает неоказание или некачественное оказание медицинской помощи, выражающееся в нарушении процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента.

"Дефект медицинской помощи" и "ненадлежащее оказание медицинской помощи" - тождественные понятия. Юридического определения понятий "врачебная ошибка" и "дефект медицинской помощи" не существует. Нет этих терминов ни в гражданском, ни в уголовном праве. Однако констатация факта возникновения врачебных ошибок, их причин и следствий постоянно обсуждается не только медиками-профессионалами (что понятно и объяснимо с точки зрения приобретения опыта в организации оказания медицинской помощи, совершенствования технологий ее оказания и оперативного принятия организационно-управленческих решений для оптимизации процесса оказания медицинских услуг), но и весьма вольно трактуется людьми, не обладающими медицинским образованием, с обывательской и часто предвзятой ангажированной позиции. Средствами массовой информации у населения с завидным упорством формируется образ "врача-палача", "врача-убийцы", хотя, с точки зрения врачебного сообщества, ошибочные действия медицинского работника только в случае доказанного в суде факта умышленного причинения вреда здоровью пациента могут быть предметом широкого общественного обсуждения. И врачебная ошибка, является ли она результатом заблуждения врача или его неоправданным, ошибочным действием (бездействием), и дефект медицинской помощи, в случае причинения вреда пациенту приобретают юридическое значение, становятся предметом судебного разбирательства. Каждый врач находится в условиях возможности возникновения судебного прецедента, и уже в медицинском вузе студента учат оформлять первичную медицинскую документацию "для прокурора".

Экспертиза врачебных ошибок включает в себя оценку действия или бездействия врача в соответствии с принятым в установленном порядке стандартом, научно обоснованным подходом и сложившейся практикой оказания медицинской помощи. Сам по себе стандарт не является юридическим документом, исполнение или неисполнение которого служит основанием для привлечения врача к гражданской или уголовной ответственности, но в то же время вопрос о соответствии действий врача принятым стандартам оказания медицинской помощи относится к категории правовых норм, обеспечивающих надлежащее качество медицинской помощи.

На амбулаторном приеме в поликлинике врач в среднем за рабочую смену принимает 16-26 пациентов, не менее одной трети из них - первично. Врач практически работает "на конвейере", не имея права на ошибку. Технология его работы подразумевает исполнение общего для всех медицинских специальностей алгоритма действий: диагностика заболевания (осмотр, инструментальное и лабораторное обследование), выбор тактики оказания медицинской помощи, назначение лечения, динамическое наблюдение, организация противорецидивного или восстановительного лечения. Казалось бы, все очень просто: обследуй пациента, определись с диагнозом и лечи, тем более что на помощь врачу в настоящее время пришли федеральные стандарты оказания медицинской помощи по многим нозологиям (исполнение стандартов защищает больного от некомпетентности врача), но каждый пациент индивидуален, проявления и течение болезни, преморбидный фон и сочетание патологий имеет множество комбинаций. Формализованные стандарты диагностики и лечения лишь приблизительно очерчивают действия врача, не принимая во внимание дефицитное финансирование программ ОМС (в некоторых регионах дефицит составляет от 30 до 40%), не учитывают возможностей конкретного ЛПУ, объективных трудностей с обеспечением медицинским оборудованием (расходными материалами) и транспортом, наличия очередей на диагностические процедуры и т.д. Схемы назначения лекарственных препаратов, их комбинации, частота проведения контрольных мероприятий при одном и том же диагнозе у разных пациентов могут быть совершенно различными, а многообразие клинических форм заболеваний и их сочетания не учтены и не могут быть учтены в официальных стандартах. В определенной мере проблемы с применением стандартизированного подхода к лечению могут быть связаны и с необходимостью использования методов обследования, которые невыполнимы в конкретной ситуации в связи с особенностями состояния больного или представляют потенциальную опасность для пациента. Значит, процесс лечения больного человека, как и 100 лет назад, остается персонифицированным, а соблюдение стандарта диагностики и лечения, как и его невыполнение, при определенном стечении обстоятельств может иметь равнозначный исход - причинение вреда пациенту. Разница лишь в том, что при неисполнении стандарта врачу может грозить судебное наказание, при его исполнении - суд совести (моральная, этическая ответственность имеет важнейшее значение в профессии врача. Это единственная профессия, в которой каждый ее представитель закрепляет приверженность долгу клятвой). Ситуация усугубляется невозможностью организации наблюдения за больным вне стен поликлиники (особенность оказания амбулаторной медицинской помощи), а значит, тревога за своего пациента, находящегося один на один с болезнью дома, отсутствие возможности проконтролировать правильность выполнения назначенного лечения не оставляют поликлинического врача и после окончания рабочего дня. Результат - хронический стресс, эмоциональная нестабильность, депрессия, развитие на их фоне соматической патологии.

В предложенных нами врачам анкетах при изучении латентной внутриличностной конфликтности были заданы вопросы о частном аспекте восприятия профессионального самочувствия - степени профессиональной защищенности (рис. 1).

На вопросы анкет ответило 246 врачей разных специальностей (84,6% из них являлись сотрудниками муниципальных учреждений здравоохранения, 15,4% работали в частных медицинских организациях). В процессе проводимого мониторинга исследуемой проблемы осуществлялась попытка включать в число анкетируемых одних и тех же врачей. В случае отсутствия ранее опрошенного сотрудника в выборку вводился врач с аналогичными учетными характеристиками. В связи с продолжительностью процесса наблюдения, его целевой установкой - изучением динамики мнения врачей в различные периоды реформирования системы здравоохранения (по сути, требовалась относительная персонификация мнений, меняющаяся в зависимости от предлагаемых обстоятельств осуществления трудовой деятельности), - возрастные изменения и изменения квалификационных категорий учитывались с определенной степенью условности. Количество медицинских работников, ответивших на анкету дважды, в 1997 и 2004 гг., составило 71,1% от общего числа респондентов; трижды - в 1997, 2004 и 2005 - 70,3%; четырежды - в 1997, 2004, 2005 и 2007 - 68,3%; пять раз - в 1997, 2004, 2005, 2007 и 2009 - 67,9%; шесть раз - в 1997, 2004, 2005, 2007, 2009 и 2011 гг. - 65,0%.

В результате выполненных опросов врачей муниципальных поликлиник (208 респондентов) выявлена устойчивая тенденция к преобладанию в оценке отрицательных тенденций:

- 1997 г. (активное внедрение системы обязательного медицинского страхования в регионе, задержки выплат заработной платы в ЛПУ до 3-6 месяцев, дефицитное финансирование медицинских учреждений, становление частных медицинских лечебно-диагностических центров) - 23,6% врачей муниципальных поликлиник отметили свою профессиональную беззащитность;

- 2004 г. (стабильно дефицитное финансирование ЛПУ (30-70% от потребности по различным статьям), обветшание материально-технической базы поликлиник, существенный разрыв по заработной плате в бюджетных отраслях и промышленном секторе, рост доли платных медицинских услуг и их теневого рынка) - 37,0%;

- 2005 г. (начало реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения, существенное увеличение нагрузки на врачей поликлиник) - 70,2%;

- 2007 г. (реализация основных направлений приоритетного национального проекта "Здоровье", дисбаланс заработной платы врачей амбулаторно-поликлинического звена, экономический рост в стране) - 82,2%;

- 2009 г. (финансовый кризис, относительно стабильное финансирование ЛПУ на фоне значительных сокращений работников промышленных предприятий и снижения доходов в частном секторе экономики) - 87,0%;

- 2011 г. (внедрение программы модернизации здравоохранения) - 74,5%.

И все это на фоне укрепления правовой базы в системе здравоохранения.

Резкий рост напряжения после публикации негативной информации о работе врачей в средствах массовой информации (СМИ) стабильно отмечали восемь из десяти респондентов. Около четверти опрошенных систематически высказывали сожаление о том, что связали свою жизнь с медициной (основной рефрен: работа с "бумажками", деньгами, техникой менее ответственна и выше оплачивается, просчеты и ошибки не рассматриваются как вредительство). Отметим, что большинство из них составляли врачи со стажем работы более 10 лет, имеющие первую и высшую квалификационные категории!

Проблема профессиональной защищенности актуальна и для врачей частных медицинских клиник, но в них ситуация имеет несколько иную окраску. Как правило, в частных медицинских центрах еще на этапе обращения пациента в регистратуру производится своеобразная "медицинская сортировка". Тяжелобольному в корректной, вежливой форме под тем или иным предлогом часто отказывают в приеме (нет осмотра пациента - нет проблем). При выходе ситуации из-под контроля вопросы урегулирования конфликта в подавляющем большинстве оперативно решаются руководителями клиник совместно с юристами в досудебном порядке. И в этом случае не столько оберегается врач, сколько защищается имидж медицинской организации, ведь отрицательные отзывы о работе клиники неизбежно приведут к финансовым потерям. А что же врач? Чаще всего он сразу же увольняется по собственному желанию, теряя работу, непрерывный стаж, а иногда и профессию. Проиллюстрируем результатами проведенного опроса (38 респондентов) оценку степени профессиональной защищенности у врачей частных медицинских организаций (система включения опрашиваемых сотрудников в выборку аналогична работе с врачами муниципальных ЛПУ) (рис. 2).

В целом степень профессиональной защищенности врачи частных клиник оценили несколько выше, чем их коллеги из муниципальных ЛПУ. Частично эта ситуация может быть объяснена более высокими критериями, предъявляемыми к работе врачей муниципальных поликлиник, а также большим количеством негативных публикаций в СМИ, посвященных врачебным ошибкам с трагическим исходом, фигурантами которых были врачи муниципальных учреждений здравоохранения. Для формирования такого мнения важен и тот факт, что пресса многократно информировала население о наказаниях, вынесенных врачам государственных и муниципальных ЛПУ по результатам судебных исков пострадавших граждан, но практически не предоставляла сведений о судебном преследовании врачей, работающих в частных медицинских центрах.

Отметим, что при проведении ведомственного и вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи учитываются вышеназванные причины дефектного оказания медицинской помощи пациентам. Общей тенденцией проводимых проверок является выявление в подавляющем большинстве случаев организационно-тактических, а не лечебно-диагностических проблем (их соотношение составляет примерно 8:1 - 10:1) в ЛПУ. Но даже многократная констатация экспертами одних и тех же общих недостатков не приводит к радикальным изменениям в системе. Организационно-тактические дефекты и технологические (технические) проблемы осуществления диагностических процедур и проведения лечения трактуются как локальные, связанные с деятельностью конкретных медицинских работников (или руководителей) в связи с относительным сиюминутным благополучием в других медицинских учреждениях. Существующая система контроля построена таким образом, что в отсутствие реальных финансовых возможностей коррекции проблемных ситуаций она существует в условиях самодостаточности. Результирующие аналитические документы по проверкам не становятся поводом для глубокого обсуждения профессиональным врачебным сообществом и принятия серьезных управленческих решений на уровне муниципалитетов, регионов, страны, а являются основанием лишь для вынесения наказующих приказов, которые воспринимаются медицинскими работниками как неизбежная данность.

Конституция РФ гарантирует право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. В соответствии с ее 41-й статьей должны в полном объеме реализовываться федеральные и региональные программы охраны и укрепления здоровья населения, приниматься меры по оптимальному развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, должна поощряться деятельность по укреплению здоровья человека, санитарно-эпидемиологическому благополучию. Однако существует масса серьезных причин, препятствующих исчерпывающему исполнению Основного Закона. Главная - недостаточное финансирование отрасли, сохраняющееся несмотря на значительные денежные потоки, поступающие в систему в связи с реализацией инновационных проектов (программа ОНЛС, приоритетный национальный проект "Здоровье", программа модернизации здравоохранения). В этих условиях декларируемые государством обязательства, широко рекламируемые в СМИ, не могут быть в полной мере выполнены исполнителями - врачами ЛПУ (даже при их беззаветной преданности своему долгу, высоком профессионализме и соблюдении всех этических принципов при оказании медицинской помощи). Но т.к. врач является для пациента единственным исполнителем гарантированных государством обязательств по предоставлению бесплатной, своевременной и качественной медицинской помощи, именно его обвиняют в проблемах, возникающих при ее получении. Расширение прав пациентов и признание факта оказания медицинской помощи медицинской услугой также отражается на взаимоотношениях в диаде "врач - пациент". Борьба за свои права пациента как потребителя медицинских услуг (консюмеризм) в условиях объективных факторов, ограничивающих возможности врача, нередко достигает уровня потребительского экстремизма. Специалисты связывают появление "профессиональных пациентов" и "профессиональных жалобщиков", зарабатывающих на досудебном предъявлении претензий муниципальным ЛПУ и частным медицинским организациям, с действующим законодательством, а именно с законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей". Отсутствие адекватных мер по защите медицинских работников приводит к увеличению количества жалоб, вовлечению в конфликты большого числа медицинских работников, представителей органов управления здравоохранением, страховых медицинских организаций, юристов, огромным временным, физическим, моральным, а иногда и финансовым потерям. Вывод: добросовестный, грамотный, порядочный врач нуждается в адекватной правовой защите.

В настоящее время в России более 30 законов федерального уровня регулируют правоотношения в сфере охраны здоровья граждан. Всего по стране вместе с законодательством субъектов федерации действует более 250 законодательных актов, огромный массив подзаконных (ведомственных) документов, в той или иной степени затрагивающих правовую составляющую в отношениях врача и пациента. Однако четкого алгоритма решения проблем, возникающих при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, позволяющего со всей ясностью представлять, с кого, за что и в каких пределах спрашивать по закону, вне зависимости от различающихся обстоятельств, конкретных ситуаций, невзирая на специфику медицинской деятельности и возможные изменения законодательных конструкций ее регулирования, нет. Одной из действенных мер по защите профессиональной чести и достоинства, признанной во всем мире, является страхование врачебной ответственности, но практика российского здравоохранения и реальное положение медицинского работника таковы, что в настоящее время нет достаточных правовых, организационных, финансовых и моральных механизмов, которые могли бы его обеспечить. Отсутствие всеобъемлющей законодательной базы, четко регламентирующей профессиональную деятельность врача, - основа внутренней напряженности и профессионального дискомфорта медицинского сообщества.

Источники

1. Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине (этиология) // М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1964. - 176 с.

2. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача: Пер. с англ. - М.: Практика, 1994. - 203 с.

3. Социальное законодательство: здравоохранение, образование, культура, наука, физкультура и спорт, пенсии, жилище // Отв. ред. Тихомиров Ю.А., Зенков В.Н. / Институт законодательства и сравнительного правоведения при правительстве РФ. - М.: ИНФРА - М: Контракт, 2005. - 339 с.

В.И. Сабанов,

проф.

Е.Г. Попова,

к.м.н., ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный

медицинский университет Министерства здравоохранения",

кафедра общественного здоровья и здравоохранения

"Вестник Росздравнадзора", N 2, март-апрель 2013 г.