Вопросы качества в организации лечебного питания в медицинских учреждениях стационарного типа (Т.Ю. Гроздова, "Главврач", N 2, февраль 2013 г.)

Основные принципы назначения пищевых рационов

При поступлении пациентов в медицинские учреждения в целях определения объема и качества лечебного питания в составе комплекса основных лечебных мероприятий необходимо прежде всего оценить исходный пищевой статус пациента по совокупности результатов клинического осмотра и специфических показателей. Критериями оценки пищевого статуса являются: анамнестические данные, косвенно определяющие наличие недостаточности питания, антропометрические (соматометрические) данные, определяющие объективные признаки степени исходного нарушения питания; при необходимости по медицинским показаниям проводятся лабораторные и инструментальные обследования.

При сборе анамнеза жизни и болезни вопросы должны быть направлены на получение данных о динамике массы тела пациента, анализу индивидуальных привычек в питании, особенностей длительного приема лекарств, биологически активных пищевых добавок, алкогольных напитков. Оценка исходного пищевого статуса пациента может быть проведена на основании исходного опросника пациента с определением индекса массы тела. Наиболее доступным и простым, не требующим дополнительного оборудования методом оценки пищевого статуса остается расчет индекса массы тела. Для расчета индекса массы тела (ИМТ) для оценки состояния питания (пищевого статуса) пациента используется метод, отражающий состояние питания: индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах), возведенному в квадрат.

В зависимости от показателя индекса массы тела при поступлении в лечебно-профилактическое учреждение все пациенты должны быть распределены на группы, сформированные в соответствии с показателями ИМТ (табл. 4).

Таблица 4

Группа пациентов с нормальным пищевым статусом

Возраст	18-25 лет	26 лет и старше
ИМТ	19,5-22,9	20,0-25,9

Назначаются следующие виды лечебных рационов:

- стандартные диеты, если состояние пациента не требует дополнительного исключения отдельных пищевых продуктов;

- специальные диеты, если состояние пациента требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируются на базе стандартных диет в соответствии от нозологической формой заболевания, фазой болезни.

Белковая коррекция пищевого рациона проводится сухими белковыми композитными смесями (ГОСТ Р 53861-2010 в соответствии с приказом МЗСР РФ N 330, приложение 4, табл. 1а).

Назначаются следующие виды лечебных рационов:

- низкокалорийная стандартная диета, если состояние пациента не требует дополнительного исключения отдельных пищевых продуктов;

- специальные низкокалорийные диеты, если состояние пациента требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируются на базе стандартных диет в соответствии от нозологической формой заболевания, фазой болезни;

- индивидуальная диета назначается конкретному больному, состояние которого требует исключения из пищевого рациона ряда пищевых продуктов в целях коррекции пищевого статуса.

Белковая коррекция пищевого рациона проводится сухими белковыми композитными смесями (ГОСТ Р 53861-2010 в соответствии с приказом МЗСР РФ N 330, приложение 4, табл. 1а).

Таблица 5

Группа пациентов с повышенным питанием

Возраст	ИМТ
	18-25 лет	26 лет и старше
Повышенное питание	23,0-27,4	26,0-27,9
Ожирение 1 степени	27,5-29,9	28,0-30,9
Ожирение 2 степени	30,0-34,9	31,0-35,9
Ожирение 3 степени	35,0-39,9	36,0-40,9
Ожирение 4 степени	40,0 и выше	41,0 и выше

Назначаются следующие виды лечебных рационов:

- высокобелковая стандартная диета или высококалорийная стандартная диета, если состояние пациента не требует дополнительного исключения отдельных пищевых продуктов;

- специальные высокобелковые диеты или высококалорийные диеты, если состояние пациента требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируются на базе стандартных диет в соответствии от нозологической формой заболевания, фазой болезни;

- индивидуальная диета назначается конкретному больному, состояние которого требует дополнительного питания в виде диетических или специализированных пищевых продуктов, в том числе сухих белковых композитных смесей (ГОСТ Р 53861-2010) в целях коррекции пищевого статуса, или проводится сочетанное лечебное и энтеральное питание (сипинг) при проведении замены одного приема пищи энтеральными смесями (Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях. Приложение N 4 в приказу Минздрава России N 330).

Таблица 6

Группа пациентов с недостаточностью питания

Возраст	ИМТ
	18-25 лет	26 лет и старше
Пониженное питание	18,5-19,4	19,0-19,9
Гипотрофия 1 степени	17,0-18,4	17,5-18,9
Гипотрофия 2 степени	15,0-16,9	15,5-17,4
Гипотрофия 3 степени	Ниже 15,0	Ниже 15,5

Общие требования к контролю качества диетического питания

Контроль правильности проводимого диетического питания должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет, использовании белковой коррекции и витаминизации диетических блюд и путем проверки рационального использования финансовых средств, выделяемых на диетическое питание. Рациональное питание должно соответствовать энергетическим тратам организма (количественная сторона питания), восполнять его потребность в пищевых веществах - белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных солях и микроэлементах (качественная сторона питания). При этом пищевые вещества должны поступать в определенных, наиболее благоприятных соотношениях (сбалансированность питания). Рациональное питание обеспечивается использованием разнообразного набора пищевых продуктов, их правильной кулинарной обработкой, а также выполнением санитарных правил при их получении, хранении и обработке. Обязательным условием рационального питания является соблюдение режима питания, т.е. распределение пищи между отдельными приемами в установленное время в соответствии с физическими свойствами готовых диетических блюд (объем, консистенция, температура) (табл. 7).

Таблица 7

Алгоритм анализа качества диетического питания

N	Показатели	Контролируемые документы	Нормативно-правовые документы
1	Оценка энергетической ценности и качественного состава диеты	Меню-раскладка: соотношение белков, жиров и углеводов; суточная калорийность; объем белковой коррекции	Приказ Минздрава России N 330 от 05.08.2003 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (с изм. от 07.10.2005, 10.01.2006, 26.04.2006)
2	Оценка распределения энергетической ценности отдельных приемов пищи в течение суток	Карточки-раскладки суточного рациона; меню-раскладка
3	Оценка режима питания	Сводное семидневное меню	Методические рекомендации МР N 5786-91 "Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения", утв. Главным санитарным врачом СССР 28.05.1991 N 5786-91)
4	Общее заключение	Энергетическая ценность рациона и ее соответствие энергозатратам
		Качественный состав пищевого рациона
		Режим питания

В общем заключении необходимо остановиться на ряде критериев оценки адекватности пищевого рациона для конкретной клинико-статистической группы больных (стандартные диеты, специальные диеты) или для конкретного больного (индивидуальные диеты).

По результатам экспертной оценки стандартной (специальной) диеты делается заключение о достаточности, полноценности и качественности используемого рациона. При анализе лечебного рациона конкретного пациента анализ проводится в соответствие со стандартом заключения по экспертизе полноценности питания конкретного пациента (табл. 8).

Таблица 8

Стандарт формирования заключения по экспертизе полноценности питания по данным меню-раскладки стандартной (специальной) диеты

N	Критерий	Пример заключения
1	Энергетическая ценность рациона	Соответствует (нет) требованиям приказа N 330 МЗ РФ: общая калорийность; распределение по приемам пищи; распределение по удельному весу групп продуктов
2	Качественный состав лечебного рациона	Соответствует (нет) требованиям приказа N 330 МЗ РФ: требования к качественному составу белков: общее количество белков соответствует (нет) физиологическим нормам и нормам, представленным для конкретного заболевания (клинико-статистических групп), количество белков животного происхождения соответствует (нет) нормам: взрослое население 55%, для детей - 60-80%, соотношение натуральных продуктов питания и специализированных продуктов питания (сухих белковых композитных смесей) составляет не менее 12% от суточной потребности белка в суточном рационе больного (нет); требования к качественному составу жиров: общее количество жиров соответствует (нет) физиологическим нормам и нормам, представленным для конкретного заболевания (клинико-статистических групп), количество жиров растительного происхождения в процентах к общему количеству жиров составляет (нет) для взрослых 25-30%; требования к качественному составу углеводов: общее количество жиров, соответствие физиологическим нормам и нормам, представленным для конкретного заболевания (клинико-статистических групп)
3	Режим питания	Кратность приема пищи соответствует (нет) требованиям приказа МЗ РФ N 330; распределение суточного рациона продуктов между отдельными приемами пищи соответствует нормам (нет); время приема соответствует установленным нормам (нет)
4	Выявленные недостатки	Перечисление по пунктам заключения
5	Мероприятия по устранению недостатков	Перечень и сроки устранения

Технология организации диетического питания

При поступлении больного в стационар дежурным врачом назначается один из видов диет (стандартная, специальная или индивидуальная). Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех поступивших больных, который направляется на пищеблок в установленное время. На основании данных сведений старшая медицинская сестра отделения составляет Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании" в лечебно-профилактическом учреждении, которые сверяются с данными приемного по ф. N 1-84 "Порционник на питание больных", который подписывается ею, заведующим отделения и передается на пищеблок медицинской сестрой диетической. Медицинская сестра диетическая пищеблока на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет "Сводные сведения" по отделениям и подписывает их (ф. N 22-МЗ). На основании "Сводных сведений" медицинская сестра диетическая при участии заведующей производством (шеф-повара) и бухгалтера составляет под руководством врача-диетолога меню-раскладку по ф. N 44-МЗ на питание больных на следующий день.

На основании итоговых данных ф. N 44-МЗ выписывается "Требование на выдачу продуктов питания со склада (кладовой)" по ф. N 45-МЗ в двух экземплярах. Рассчитанная на основании меню раскладки потребность в специализированных смесях для белковой коррекции рациона вносится в ф. N 44-МЗ в составе "Требования на выдачу продуктов питания со склада (кладовой)" по ф. N 45-МЗ, так же как и остальные продукты питания. Белковая коррекция диетических блюд проводится смесями белковыми композитными сухими в ходе их приготовления, так как данный специализированный пищевой продукт входит в рецептуру приготовления диетического блюда.

Нормирование расходов на питание пациентов, находящихся на лечение в стационарных медицинских учреждениях, является также прерогативой органов федеральной власти. В трех основных ведомственных приказах даны среднесуточные наборы продуктов для различных категорий больных. Это приказ Минздрава России от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации", приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 N 333 "Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)". Текст приказа официально опубликован не был. Уточненные нормы питания больных согласованы с Минфином СССР (письмо Минфина СССР от 12.09.85 N 23-2-10/11), приказ Минздравмедпрома РФ от 06.05.1995 N 122 "О мерах по улучшению деятельности госпиталей для ветеранов войн". Текст приказа официально опубликован не был. Все три документа до настоящего времени остаются действующими и обязательными к выполнению при планировании объема закупок продуктов питания.

Таблица 9

Стандарт формирования заключения по экспертизе полноценности питания конкретного пациента

N	Критерий	Пример заключения
1	Соответствие стандартной диеты нормативным требованиям приказа МЗ РФ N 330	Соответствует (нет)
1.1	Энергетическая ценность рациона	Соответствует (нет) требованиям приказа N 330 МЗ РФ: общая калорийность; распределение по приемам пищи; распределение по удельному весу групп продуктов
1.2	Качественный состав лечебного рациона	Соответствует (нет) требованиям приказа N 330 МЗ РФ: требования к качественному составу белков: общее количество белков соответствует (нет) физиологическим нормам и нормам, представленным для конкретного заболевания (клинико-статистических групп), количество белков животного происхождения соответствует (нет) нормам: взрослое население - 55%, для детей - 60-80%, соотношение натуральных продуктов питания и специализированных продуктов питания (сухих белковых композитных смесей) составляет не менее 12% от суточной потребности белка в суточном рационе больного (нет); требования к качественному составу жиров: общее количество жиров соответствует (нет) физиологическим нормам и нормам, представленным для конкретного заболевания (клинико-статистических групп), количество жиров растительного происхождения в процентах к общему количеству жиров составляет (нет) для взрослых 25-30%; требования к качественному составу углеводов: общее количество жиров, соответствие физиологическим нормам и нормам, представленным для конкретного заболевания (клинико-статистических групп)
1.3	Режим питания	Кратность приема пищи соответствует (нет) требованиям приказа МЗ РФ N 330; распределение суточного рациона продуктов между отдельными приемами пищи соответствует нормам (нет); время приема соответствует установленным нормам (нет)
2	Соответствие назначенной диеты состоянию больного	Соответствует (нет)
3	Выявленные недостатки	Перечисление по пунктам заключения
4	Мероприятия по устранению недостатков	Перечень и сроки устранения

Энтеральное питание

Энтеральное питание - вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний. В Приложении N 5 к приказу Минздрава России от 05.08.2003 N 330 представлены основные положения по организации энтерального питания в стационаре.

Данный вид питания относится к специализированному питанию пациентов, у которых имеются противопоказания к применению диетотерапии. Как правило, данный вид лечебного питания назначается на определенный промежуток времени и обязательно должен быть обоснован в медицинской карте стационарного больного. В обосновании лечащий врач или врач группы нутритивной поддержки проводит расчет потребности больного в основных нутриентах, определяет калорийность назначенного рациона в соответствии видом выбранной для конкретного пациента энтеральной смеси.

Необходимо отметить, что приобретение питательных смесей для энтерального питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утв. приказом Минфина России от 21.12.2005 N 152н, по ст. 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации "Увеличение стоимости материальных запасов" с отнесением питательных смесей для энтерального питания к разделу "медикаменты и перевязочные материалы".

В методическом письме, утв. Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Минздравсоцразвития России от 23.12.2004, дополнительно к приказу представлен способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения. Основными показаниями для назначения энтерального питания являются две категории пациентов: при наличии противопоказаний проведения диетического питания и при выраженных признаках недостаточности питания в виде белково-энергетической недостаточности.

При назначении энтерального питания, а также при выборе состава питательных смесей и определении дозировки обязательно необходим контроль за степенью нарушений пищевого статуса.

Группами повышенного риска развития белково-энергетической недостаточности являются следующие категории больных:

- белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов;

- новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка;

- расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса;

- лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;

- ожоговая болезнь;

- осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов);

- психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия;

- острые и хронические радиационные поражения.

У больных, отнесенных к группе риска, проводится более детальная оценка состояния питания и при необходимости назначается соответствующее лечение.

В медицинских учреждениях организацию энтерального питания осуществляют анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, фтизиатры, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию. Ответственным за организацию энтерального питания является заместитель главного врача по лечебной работе или руководитель группы нутритивной поддержки.

Особенным переходным видом от энтерального питания к диетическому является методика сохранения химического и механического щажения - методика сипинга. Это метод включения в пищевые рационы отдельных приемов пищи в виде специализированных смесей (энтеральных смесей, смесей белковых композитных сухих). Одной из основных групп пациентов, которым в практическом здравоохранении назначается данный вид лечебного питания, являются хирургические больные как при подготовке к операции, так и в ранний послеоперационный период.

На примере данной группы больных можно представить основные требования к организации данного вида питания. Адекватное питание больного и коррекция метаболических нарушений до хирургического вмешательства и в послеоперационный период является основой для снижения риска развития осложнений и определяет уровень экономии финансовых средств, затраченных на лечение больного, так как непосредственно влияет на сроки госпитализации и объем фармакотерапии.

Организация лечебного питания хирургических больных должна быть разработана по отдельному плану, в основу которого при составлении специализированных диет включаются в виде отдельного приема пищи специализированные смеси, т.е. диетическое питание в сочетании с методом сиппинга. Этот вид питания позволяет пациенту постепенно адаптироваться к обычной традиционной пище. Сиппинг используется как частичная замена традиционного приема пищи приемом специализированных смесей маленькими глотками.

Пероральный прием специализированных смесей в режиме сиппинга вошел в практику как составная часть специализированных диет для коррекции белкового и энергетического обмена, способствующего более быстрому восстановлению организма и полному усвоению основных пищевых нутриентов у пациентов как в предоперационном периоде, так и в последующие дни после операционного вмешательства.

Ранее в нутриционной поддержке использовались, как правило, энтеральные смеси, сейчас в рацион питания больного могут быть введены специализированные продукты питания, полностью сбалансированные по всем основным ингредиентам, замещающие прием традиционных продуктов питания или специализированные продукты питания, обогащенные белками (сухие белковые композитные смеси). Необходимо выделить два вида сиппинга: замену традиционного питания на прием специализированного продукта питания в виде смеси, сбалансированной по белкам, жирам и углеводам, - это полный сиппинг или дополнительное питание с применением специализированных продуктов - частичный сиппинг.

Обоснование включения энтеральных и специализированных (полностью сбалансированных по химическому составу) смесей

Целесообразно рассмотреть вопрос о необходимости использования в лечебном питании хирургических больных специализированных диет, составленных по принципу включения в одно-два или более приемов пищи специализированных продуктов питания (энтеральных и специализированных смесей), полностью сбалансированных для одного приема пищи и содержащих весь комплекс белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов, характеризующихся высоким уровнем биодоступности.

Компенсировать понесенные больным потери невозможно большими объемами пищи, приготовленной по традиционной схеме из среднесуточного набора продуктов питания. В соответствии с приказом Минздрава России от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (с изм. и доп.) ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты 1-15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем. Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются хирургические специализированные диеты.

Выбор способа питания хирургических больных определяется клинической ситуацией. Лечебное питание может быть проведено следующими способами: прием пищи через рот, введение пищевых растворов в зонд или стому. При прочих равных условиях предпочтение отдается методу лечебного питания, обеспечивающему быстрое введение белков, жиров, углеводов в целях лечения или коррекции белково-энергетической недостаточности.

Показания и тактика организации лечебного питания хирургических больных

При назначении лечебного питания хирургическим больным необходимо определить период заболевания, который зависит от времени проведения оперативного лечения:

1. Предоперационная подготовка.

2. Послеоперационный период, стационарный этап.

3. Послеоперационный период, амбулаторный этап.

Наиболее частые показания для проведения лечебного питания методом сиппинга являются следующие состояния:

- выраженная общая слабость;

- нарушение жевательной функции;

- поражение слизистых оболочек полости рта и пищевода;

- дисфагия при приеме твердой пищи;

- субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка;

- гиперметаболический гиперкатаболизм при сохраненной возможности перорального питания;

- ранняя реабилитация.

Длительность проведения питания методом сиппинга зависит от состояния пациента, пищевого статуса, степени нарушения функционирования органов пищеварения и определяется достижением положительной динамики основных показателей пищевого статуса.

Диетотерапия с включением специализированных и энтеральных смесей, замещающих один прием пищи, может быть краткосрочной в предоперационном периоде и 2-5 дней в послеоперационном периоде, средней продолжительности - до трех недель после выписки из стационара, длительной - до года и более. Определение тактики лечебного питания у хирургических больных также зависит от исходного состояния питательного статуса. В случае выявления недостаточности питания необходимо произвести расчет дополнительной потребности пациента в пищевых веществах для подготовки к оперативному вмешательству или дополнительной коррекции в послеоперационном периоде с применением сухих белковых композитных смесей.

Показанием для назначения дополнительного питания, помимо низкой массы тела (индекс массы тела менее 19,5-20), являются:

- потеря массы тела на 10% и более по сравнению с преморбидным состоянием или за последние 6 месяцев при условии, что индекс массы тела после потери 10% массы не превышает 22,0;

- нарушение белково-образовательной и транспортной функций печени: низкая концентрация в плазме крови альбумина (менее 35 г/л), трансферрина (менее 2 г/л), преальбумина (менее 180 мг/л);

- клинико-лабораторные признаки токсического поражения системы крови: анемия (уровень гемоглобина менее 110 г/л у женщин и менее 120 г/л у мужчин), цитопенические реакции;

- хронические инфекционные процессы, в том числе местные инфекционно-воспалительные процессы (пролежни, трофические язвы, незаживающие раны, свищи, абсцессы), осложняющие течение основного профессионального заболевания и протекающие с повышенным распадом белка и повышенной потребностью в энергии;

- токсические энцефалопатии с вегетососудистым или нейроэндокринным синдромами с повышением функции щитовидной железы и симпатоадреналовой системы;

- заболевания и поражения органов пищеварительного тракта (энтериты, колиты, заболевания поджелудочной железы и гепатобиллиарной системы), сопровождающиеся диареей и нарушением всасывания и усвояемости пищи (синдромы мальабсорбции и мальдигестии), проявляющиеся повышенным содержанием белка (креаторея) и жира (стеаторея) в кале;

- состояния после резекции желудка, тонкого кишечника;

- стойкая протеинурия.

Вид лечебного питания больным, находящимся в тяжелом состоянии, как правило, в отделениях реанимации и интенсивной терапии, при которой питательные вещества вводятся парентерально. Парентеральное питание назначается лечащим врачом, получившим специальность в вузе "Лечебное дело" и прошедшим специальную подготовку по парентеральному питанию. Парентеральное питание рекомендуется организовывать в виде работы группы нутритивной поддержки.

Таблица 10

Характеристики диет, рекомендованных для применения у хирургических больных

Вид диеты	Длительность применения сиппинга	Частота включения энтеральных и специализированных смесей
Хирургическая специализированная предоперационная диета	За 2-3 дня до проведения оперативного вмешательства при ИМТ не менее 19,5; 10-15 дней и более при ИМТ менее 19,5	1-3 приема в день
Хирургическая специализированная диета 0а	Длительность назначения: от 1-3 дней в зависимости от медицинских показаний	2-3 приема в день
Хирургическая специализированная диета 0б	Длительность назначения: 2-4 дня в зависимости от медицинских показаний	2-3 приема в день
Хирургическая специализированная диета 0в	Длительность назначения: 2-4 дня	1-2 приема в день
Хирургическая специализированная диета N 1	Назначается на 10-14 день на 2-4 месяца	1-2 приема в день

Таблица 11

Клинико-статистические группы заболеваний в соответствии с Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении

25	Консервативные методы лечения
25.01	Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
25.01.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи
25.02	Мышечная система
25.02.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях мышечной системы
25.03	Костная система
25.03.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях костной системы
25.04	Суставы
25.04.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях суставов
25.05	Система органов кроветворения и кровь
25.05.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях системы органов кроветворения и крови
25.06	Иммунная система
25.06.002	Назначение диетической терапии при аллергических заболеваниях и иммунопатологии
25.07	Полость рта и зубы
25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов
25.08	Верхние дыхательные пути
25.08.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях верхних дыхательных путей
25.09	Нижние дыхательные пути и легочная ткань
25.09.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани
25.10	Сердце и перикард
25.10.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях сердца и перикарда
25.11	Медиастинум
25.11.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях медиастинума
25.12	Крупные кровеносные сосуды
25.12.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях крупных кровеносных сосудов
25.13	Система микроциркуляции
25.13.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях системы микроциркуляции
25.14	Печень и желчевыводящие пути
25.14.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
25.15	Поджелудочная железа
25.15.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях поджелудочной железы
25.16	Пищевод, желудок, 12-перстная кишка
25.16.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки
25.17	Тонкий кишечник
25.17.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях тонкого кишечника
25.18	Толстый кишечник
25.18.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях толстого кишечника
25.19	Сигмовидная и прямая кишка
25.19.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях сигмовидной и прямой кишки
25.20	Женские половые органы
25.20.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях женских половых органов
25.21	Мужские половые органы
25.21.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях мужских половых органов
25.22	Железы внутренней секреции
25.22.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях желез внутренней секреции
25.23	Центральная нервная система и головной мозг
25.23.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
25.24	Периферическая нервная система
25.24.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях периферической нервной системы
25.25	Орган слуха
25.25.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях органа слуха
25.26	Орган зрения
25.26.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях органа зрения
25.27	Орган обоняния
25.27.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях органа обоняния
25.28	Почки и мочевыделительный тракт
25.28.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях почек и мочевыделительного тракта
25.30	Психическая сфера
25.30.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях психической сферы
25.31	Прочие
25.31.002	Назначение диетической терапии при неуточненных заболеваниях
25.31.007	Назначение диетической терапии в предоперационном периоде
25.31.010	Назначение диетической терапии в послеоперационном периоде
25.31.013	Назначение диетической терапии реаниматологом
25.31.024	Назначение диетотерапии при отравлении
25.31.027	Назначение диетической терапии при туберкулезе
25.31.030	Назначение диетической терапии при профессиональной патологии

Технология формирования групп пациентов для проведения лечебного питания

Клинико-статистическая группа заболеваний включает ряд нозологических форм, группируемых в совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и относящихся к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

В соответствии с Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении (А25 - консервативные методы лечения, А25.01-31.002 - назначение диетической терапии при различных заболеваниях) разработаны принципы стандартизации лечебного питания различным клинико-статистическим группам больных.

Стадии (фазы) заболеваний представлены в Отраслевом стандарте "Протоколы ведения больных. Общие требования" (сокращенное наименование ОСТ ПВБ N 91500.09.0001-1999) и определяют активность терапевтической тактики и вид лечебного рациона. Для определения тактики диетотерапии и включения энтерального и парентерального питания необходимо определить следующие стадии (фазы) хронических заболеваний: обострение, ремиссия, рецидив, проградиентное течение, стабильное течение и стадии (фазы) острых заболеваний: острое состояние, стабилизация процесса, разрешение, остаточные явления.

1. Клинические особенности заболевания:

- клинико-статистическая группа заболевания;

- стадия (фаза) заболевания конкретного пациента;

- определенная клиническая ситуация;

- имеющиеся осложнения заболевания.

2. Физические показатели соотношения массы и тела пациента, степени выраженности белково-энергетической недостаточности:

- степень нарушения пищевого статуса;

- индекс массы тела.

3. Индивидуальные особенности организма:

- непереносимость пищевых продуктов;

- наличие противопоказаний к применению в пищевом рационе ряда продуктов питания;

- возможность приема пищевых продуктов per os, наличие гастростомы, энтеростомы.

Порядок организации и проведения проверки качества организации питания

Качество организации лечебного питания зависит в первую очередь от организации системы внутриведомственного контроля, в который входит организация плановых и внеплановых проверок. Целью проверки является обеспечение качества лечебного питания в медицинских учреждениях, соблюдение требований санитарных правил и норм, проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в процессе производства рационов питания.

Объектами проверок являются:

- производственные помещения;

- технологическое оборудование;

- поставляемые продовольственное сырье и пищевые продукты и их поставщики;

- условия хранения продовольственного сырья и пищевых продуктов;

- технологические процессы;

- оборудование, инвентарь, посуда, предназначенная для сервировки, транспортирования, хранения и реализации бортового питания на воздушном судне;

- порядок реализации неиспользованных продуктов, отходов производства и их утилизация;

- условия труда работающих;

- организация медицинских осмотров, профессиональная гигиеническая подготовка и аттестация должностных лиц и работников;

- личная и профессиональная гигиена работающих.

Для проведения данного вида проверок необходимо определить программу (план) проверки, которая должна включить следующие позиции:

- изучение производственного процесса применительно к каждому виду лечебного питания и технологической процедуре;

- наличие в отделениях необходимого документооборота;

- определение соответствия качества лечебного питания нормативным требованиям;

- соответствие назначенного вида лечебного питания состоянию пациента, заболеванию.

Дополнительно необходимо проводить внутриведомственный контроль выполнения требований по пищевой и энергетической ценности, суточной потребности в основных витаминах и микроэлементах:

- контроль производства готовых блюд в соответствии с технологическими картами;

- контроль рецептуры и технологии приготавливаемых блюд и кулинарных изделий;

- система формирования картотеки блюд и карточек-раскладок (технологических карт);

- организация дополнительного питания, ассортимент дополнительного питания;

- организация энтерального питания, выбор энтеральных смесей;

- организация парентерального питания, адекватность состоянию пациента.

Заключение

Основные проблемы организации лечебного питания находятся согласно формуле Деминга в системе самой организации и определения требований к процессу лечебного питания, и только 20% обусловлено индивидуальными нарушениями. От выполнения этих требований зависит стабильность организованного в медицинском учреждении процесса лечебного питания и его результатов. Обеспечение качества оказания медицинской помощи - один из главных элементов совершенствования данного направления лечения. Эффективность и качество лечебного питания определяется материально-технической базой, медицинскими технологиями, эффективность которых доказана, оптимизацией организационных технологий, а также показателями оценки качества питания пациента и их динамики в процессе лечения, соответствием полученных клинических результатов и произведенных затрат.

Литература

1. Приказ Минздрава России от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (с изм. и доп.).

2. Приказ Минздрава СССР от 23.04.1985 N 540 "Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях".

3. Приказ Минздравсоцразвития России от 24.06.2010 N 474н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "диетология".

4. Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

5. Брек В.В., Латогуз И.К., Гуйда П.П., Кривоносов М.В. Лечебное питание. Практическое руководство / В.В. Брек, И.К. Латогуз, П.П. Гуйда, М.В. Кривоносов. - М.: Торсинг, 2002. - 544 с.

6. Воробьёв В.И. Организация оздоровительного и лечебного питания / В.И. Воробьёв. - М.: Медицина, 2002. - 446 с.

7. Губергриц А.Я., Линевский Ю.В. Лечебное питание / А.Я. Губергриц, Ю.В. Линевский. - Издательство: Выща школа, 1989. - 398 с.

8. Меньшиков Ф.К. Диетология. - М.: Медицина, 1972.

9. Покровский А.А., Савощенко И.С., Самсонова М.А., Маршак М.С., Черников М.И., Ногаллер А.М. Лечебное питание. - М.: Медицина, 1971. - 356 с.

10. Саркисянц Э.Э., Перекопская Л.Ф. Гигиена с основами организации здравоохранения. - М.: Медицина, 1986. - 264 с.

Т.Ю. Гроздова,

д-р мед. наук, проф., зам. исполнительного директора

по защите прав застрахованных граждан Территориального фонда

обязательного медицинского страхования Саратовской области

"Главврач", N 2, февраль 2013 г.