Приложение N 2. Заявления членов семьи погибшего (умершего) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы) о выплате единовременного пособия

Приложение N 2
к подпункту 1 пункта 7 Порядка

                                                                    Рекомендуемый образец

                                                  ______________________________________________________

                                                     (наименование должности руководителя (начальника)

                                                       подразделения органов государственной охраны)*

                                                  ______________________________ _______________________

                                                        (воинское звание)          (инициалы, фамилия)

                                                  От

                                                  ______________________________________________________

                                                                  (фамилия, имя, отчество)

                                                  проживающ ___ по адресу: _____________________________

                                                  ______________________________________________________

                                                  удостоверение личности (паспорт)

                                                  серия __________ N__________________________, выданное

                                                  ______________________________________________________

                                                                   (кем и когда выдано)

                                                  телефоны: служебный ________________________

                                                            домашний ___________________________________

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ___________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 (указывается родственное отношение к погибшему (умершему), его фамилия, имя, отчество)

      Выплату прошу произвести через ___________________________________________________________________

                                                           (указывается номер счета,

 _______________________________________________________________________________________________________

     наименование отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его полные реквизиты)

      Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем _________________________________________

                                                                          (получал, не получал)

      Одновременно сообщаю, что у ______________________________________________________________________

                                              (фамилия и инициалы погибшего (умершего)

 имеются другие члены семьи: ___________________________________________________________________________

                                     (указываются супруг(а), дети (с указанием года рождения),

 _______________________________________________________________________________________________________

              родители погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)**

      К заявлению прилагаю следующие документы:

 _______________________________________________________________________________________________________

             (указываются документы, определенные в подпункте 1 пункта 7 настоящего Порядка)

 "_____" __________________ _____ г.                                     _______________________________

               (дата)                                                          (подпись заявителя)

_____________________________

* Заполняется подразделением, подготовившим заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия.

** Несовершеннолетние дети военнослужащего включаются в заявление супруги(а).