Приложение N 3. Заявления о выплате единовременного пособия

Приложение N 3
к подпункту 2 пункта 7
Порядка

                                                                    Рекомендуемый образец

                                                  ______________________________________________________

                                                     (наименование должности руководителя (начальника)

                                                       подразделения органов государственной охраны)*

                                                  ______________________________ _______________________

                                                        (воинское звание)          (фамилия, инициалы)

                                                  От

                                                  ______________________________________________________

                                                                  (фамилия, имя, отчество)

                                                  проживающ ___ по адресу: _____________________________

                                                  ______________________________________________________

                                                  удостоверение личности (паспорт)

                                                  серия __________ N__________________________, выданное

                                                  ______________________________________________________

                                                                   (кем и когда выдано)

                                                  телефоны: служебный ________________________

                                                            домашний ___________________________________

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с моим увольнением с военной службы (отчисления

 с военных сборов) _____________________________________________________________________________________

                               (указывается причина увольнения: увечье, травма, контузия

 _______________________________________________________________________________________________________

                либо заболевание, полученные при исполнении обязанностей военной службы)

      Выплату прошу произвести через ___________________________________________________________________

                                                        (указывается номер счета,

 _______________________________________________________________________________________________________

    наименование отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его полные реквизиты)

      Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем _________________________________________

                                                                       (получал, не получал)

 "_____" __________________ _____ г.                                     _______________________________

               (дата)                                                          (подпись заявителя)

_____________________________

* Заполняется подразделением, подготовившим заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия.